Viêm họng tái phát ở trẻ em, ba mẹ đừng chủ quan

1. Viêm họng là gì?

Viêm họng là tình trạng viêm của niêm mạc, mô bạch huyết, cân cơ, tổ chức mỡ ở họng.

Viêm họng là một trong những bệnh lý phổ biến thường gặp ở phòng khám. Gánh nặng kinh tế liên quan Viêm họng do liên cầu (GABHS) là đáng kể. Tại Hoa Kỳ chi phí chẩn đoán, điều trị và chăm sóc trẻ em bị viêm họng từ 224 đến 539 triệu đô la Mỹ mỗi năm.

Viêm họng được đặc trưng bởi các triệu chứng đau họng, nuốt đau và nuốt khó. Các triệu chứng kèm theo như sốt, nổi hạch cổ, khàn tiếng, ngạt tắc mũi, ho, hôi miệng, mệt mỏi, tùy thuộc vào tình trạng bệnh.

2. Căn nguyên gây viêm họng

Viêm họng do nhiều loại tác nhân truyền nhiễm khác nhau gây ra. Đa số các trường hợp viêm họng do virus gây ra chiếm từ 50 – 70%, tùy theo các nghiên cứu:

• Do virus: rhinovirus, cúm, á cúm …
• Do vi khuẩn: 

Hay gặp nhất liên cầu khuẩn nhóm A (GAS), phổ biến nhất là Liên cầu tan máu β- nhóm A (GABHS), tên vi khuẩn là Streptococcus pyogenes. Ở Việt Nam (2001), viêm họng do GAS chiếm đến 36,6 % ở bệnh nhân khám ngoại trú tại Bệnh viện Nhi Trung ương vào mùa đông xuân. 

Các hướng dẫn điều trị đều chủ yếu tập trung đến GABH, bởi lẽ đây là căn nguyên phổ biến duy nhất cần sử dụng kháng sinh.

• Do các vi khuẩn khác: liên cầu nhóm C và nhóm G; tụ cầu; phế cầu…
• Do nấm: C. Albicans
• Ký sinh trùng: Toxoplasma

3. Thế nào là viêm họng tái phát nhiều lần? 

Họng là thành phần cấu trúc của đường hô hấp trên nên định nghĩa nhiễm trùng đường hô hấp tái phát được sử dụng cho viêm họng tái phát theo các tiêu chí sau:

• > 6 lần viêm đường hô hấp trên/viêm họng trong 1 năm.
• > 1 lần viêm đường hô hấp trên/viêm họng trong 1 tháng vào mùa đông xuân.
• > 3 lần viêm đường hô hấp trên/viêm họng có ảnh hưởng đến đường hô hấp dưới.

4. Tại sao viêm họng lại hay tái phát?

• Về vị trí: 

Mũi họng là cửa ngõ của đường hô hấp trên, là nơi tiếp xúc đầu tiên với các tác nhân từ môi trường khi xâm nhập vào cơ thể, hệ thống bạch huyết phong phú bao gồm các amidan, VA thuộc vòng bạch huyết Waldayer có tác dụng tham gia bảo vệ cơ thể thông qua việc bắt giữ các vi  khuẩn gây bệnh và tiết ra các tế bào lympho để tiêu diệt vi khuẩn

• Về nguyên nhân gây bệnh: 

GAS là nguyên nhân hay gặp nhất, hơn nữa đã có nhiều nghiên cứu về mặt vi sinh của vi khuẩn GAS làm bệnh tăng đề kháng kháng sinh và gây viêm họng tái phát nhiều đợt theo nhiều cơ chế.

• Các yếu tố khác: 

Ở trẻ nhỏ hệ thống miễn dịch chưa trưởng thành, trẻ đi học mẫu giáo sớm, vấn đề ô nhiễm môi trường, hút thuốc lá thụ động, điều kiện kinh tế xã hội thấp, dị ứng và khả năng tuân thủ điều trị…

5. Liên cầu khuẩn nhóm A đề kháng kháng sinh và gây viêm họng tái phát như thế nào?

Thứ nhất, vi khuẩn GAS có khả năng xâm nhập vào trong tế bào (nội bào hóa), nơi chúng có thể được bảo vệ khỏi cả phản ứng miễn dịch của cơ thể và liệu pháp kháng sinh.

Thứ hai, vi khuẩn GAS có khả năng hình thành màng sinh học Biofilm. Chúng tập hợp thành quần thể, hình thành liên kết làm giảm tính nhạy cảm của kháng sinh và khả năng miễn dịch của cơ thể.

Bên cạnh đó, một số vi khuẩn GAS có khả năng sống sót sau khi tiếp xúc với liệu trình điều trị kháng sinh.

6. Biến chứng trẻ có thể gặp khi viêm họng tái phát nhiều

Các biến chứng của viêm họng thường do GABHS gây ra, phần lớn viêm họng được điều trị kịp thời ít gây biến chứng, tuy vậy có thể gặp những biến chứng nguy hiểm:

Biến chứng nhiễm trùng các cơ quan lân cận:

• Áp xe quanh amidan,
• Áp xe khoang sau họng và khoang quanh họng, áp xe vùng cổ
• Viêm hạch, áp xe hạch,
• Viêm tai giữa cấp,viêm xương chũm, viêm xoang cấp,
• Nhiễm khuẩn huyết.

Biến chứng xa như: sốt thấp khớp; thấp tim; viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu.

•  Sốt thấp khớp được chẩn đoán bao gồm: viêm tim, viêm đa khớp, múa giật, và ban vòng, hạt dưới da. Người ta ước tính rằng khoảng 3% bệnh nhân mắc GABHS không được điều trị sẽ phát triển sốt thấp khớp; ở bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh thì tỷ lệ này là 0,3%.

• Thấp tim: viêm van tim, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, thậm trí suy tim… Ở các nước phát triển (ví dụ Mỹ), thấp tim phần lớn đã được loại bỏ, tuy vậy, ở các nước chưa phát triển và kém phát triển thì tỷ lệ thấp tim vẫn tương đối cao.
• Viêm cầu thận cấp cũng là biến chứng hiếm gặp, có thời gian tiềm tàng sau một vài tuần.

Ngoài ra, gần đây nhiều tác giả còn mô tả biểu hiện được gọi là các rối loạn tâm thần kinh tự miễn ở trẻ em liên quan đến liên cầu (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal – PANDAS). Sau khi viêm họng do GAS, những bệnh nhân này nhanh chóng phát triển các triệu chứng tâm thần kinh của rối loạn ám ảnh cưỡng chế và giật cơ.

7. Điều trị viêm họng tái phát đúng cách cho bé

7.1 Lựa chọn kháng sinh

Kháng sinh được sử dụng khi có nghi ngờ tình trạng nhiễm khuẩn hoặc nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Các hướng dẫn điều trị đều tập trung chủ yếu đến GABH, bởi lẽ đây là căn nguyên phổ biến duy nhất cần sử dụng kháng sinh do viêm họng ở trẻ em.

Việc sử dụng kháng sinh cho GABHS sẽ rút ngắn các triệu chứng của bệnh nhân từ 24 đến 48 giờ và giảm khả năng lây nhiễm cũng như các biến chứng cấp cứu, và quan trọng nhất là để ngăn ngừa di chứng muộn (sốt thấp khớp và bệnh thấp tim). 

Theo Guideline 2021 của Anh về viêm họng:

+ Penicillin được lựa chọn đầu tay cho Viêm họng do GASBH thông thường.

+ Clarithromycin, Erythromin được lựa chọn thay thế/ không đáp ứng với Penicillin. Các kháng sinh này thuộc nhóm Macrolid, là chất ức chế tổng hợp protein, nên có hiệu quả cả vi khuẩn liên cầu nội bào (là các vi khuẩn trốn tránh kháng sinh bằng cách xâm nhập vào bên trong tế bào biểu mô).

+ Tỉ lệ kháng beta-lactam chiếm khoảng 15 % – 30 % theo từng nghiên cứu.Theo nghiên cứu Mitsumasa Saito (2018), viêm họng tái phát do GAS trong vòng 40 ngày sau liều điều trị cuối cùng thường do vi khuẩn nội bào tái hoạt động, còn viêm họng tái phát sau 40 ngày thường do tái nhiễm vi khuẩn GAS. Vì vậy, sẽ không lựa chọn nhóm betalactam khi viêm họng tái phát do GAS trong 40 ngày kể từ ngày điều trị.

7.2 Lựa chọn thuốc điều trị triệu chứng

Theo Guideline 2012 của Hiệp hội vi sinh lâm sàng và các bệnh truyền nhiễm Châu Âu, các khuyến cáo về điều trị như sau:

•  Giảm đau: ibuprofen hoặc paracetamol được khuyên dùng để giảm các triệu chứng đau họng cấp tính.
•  Về sử dụng corticoid: Không được khuyến cáo để điều trị viêm họng. Tuy nhiên nó có thể được xem xét trong trường hợp với các biểu hiện nghiêm trọng.
• Thuốc xịt họng, súc họng.

7.3 Khi nào trẻ cần cắt amidan

Chỉ định được cắt Amidan đặt ra trong các trường hợp sau (theo hướng dẫn của Bộ Y Tế 2009):

• Amidan viêm tái phát nhiều lần (7 lần/năm; 5 lần/năm trong 2 năm; 3 lần/năm trong 3 năm liên tiếp).
• Amidan viêm mạn tính gây biến chứng tại chỗ: viêm tấy, áp-xe quanh amidan.
• Amidan viêm mạn tính gây biến chứng lân cận:  viêm mũi, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm phế quản, viêm phổi, viêm tấy hạch dưới hàm …
• Amidan viêm mạn tính gây biến chứng xa: thấp tim, thấp khớp, viêm cầu thận…
• Amidan viêm quá phát chèn ép đường thở gây: ngủ ngáy, hội chứng ngừng thở khi ngủ.

8. Hướng dẫn ba mẹ cách chăm sóc trẻ bị viêm họng tái phát

• Nghỉ ngơi hợp lý
• Tăng cường bổ sung nước, sữa, đặc biệt khi trẻ có sốt
• Đảm bảo đầy đủ chất dinh dưỡng. Vì đau họng nên thường ăn uống kém hơn, do vậy nên cho trẻ ăn đồ mềm, nguội, dễ ăn. Tránh đồ cay, nóng,  nhiều dầu mỡ.
• Ăn, uống nhiều hoa quả chứa vitamin C để tăng cường sức đề kháng.
• Vệ sinh vùng miệng họng sạch sẽ: đánh răng, súc họng…
• Tránh lạnh, tránh khói bụi, tránh khói thuốc lá.
• Hạn chế đến nơi đông người, tránh tiếp xúc để lây lan bệnh.
• Đi khám bệnh sớm, dùng thuốc theo đơn. 
• Không tự ý dùng kháng sinh khi không có chỉ định dùng kháng sinh.

9. Một trường hợp điều trị hiệu quả viêm họng tái phát cho bệnh nhi

Trẻ nam, 6 tuổi, được mẹ đưa đến khoa Tai Mũi Họng khám, mẹ cho bác sĩ biết rằng khoảng 4 ngày nay, cháu sốt 39-39,5 độ, kèm kêu đau họng, nuốt đau, ăn uống kém, mệt mỏi nhiều, không ho, không chảy mũi.

Ngoài ra, mẹ cháu còn than phiền rằng khoảng 6 tháng gần đây, cháu thường xuyên bị như vậy, có tháng bị 2 lần, lần gần đây nhất mới dừng kháng sinh cách 15 ngày. Các đợt trước đều được bác sĩ tuyến cơ sở kê dùng kháng sinh amoxicillin/ acid clavunalate 7 ngày thì khỏi. Đợt này, đã dùng amoxicillin/ acid clavunalate 3 ngày rồi nhưng không đỡ nên rất lo lắng.

Khi thăm khám bác sĩ thấy: 

• Trẻ có sốt 38,5 độ C, mệt mỏi nhiều.
• Nội soi tai mũi họng: 2 amidan trẻ sưng đỏ, bề mặt có dịch tiết dạng mủ trắng.
• Kèm có sưng hạch góc hàm phải khoảng 1,5cm.

Trẻ sau đó cũng đã được test RADT (+) (test nhanh xác định kháng nguyên của GAS).

Dựa trên lâm sàng và xét nghiệm, bệnh nhân đã được chẩn đoán: Viêm họng cấp do liên cầu GAS (viêm họng tái phát nhiều lần – kém đáp ứng với amoxicillin/ acid clavunalate). Trẻ đã được kê thuốc: kháng sinh clarithromycin, hạ sốt giảm đau paracetamol, và xịt họng.

Kết quả điều trị:

• Sau 3 ngày, trẻ hết sốt, giảm đau họng, hạch góc hàm đỡ sưng đau. 
• Sau 5 ngày, trẻ không sốt, giảm đau họng nhiều, ăn uống tốt hơn, hết sưng hạch góc hàm.
• Sau 10 ngày, trẻ khỏi hoàn toàn các triệu chứng và dùng liệu trình kháng sinh clarithromycin sau đó 10 ngày.
• Theo dõi bệnh nhân này trong 1 năm sau đó, trẻ vẫn còn bị viêm, nhưng khoảng cách giữa hai lần > 3 tháng.

Tài liệu tham khảo

1. Ameli F, Brocchetti F, Mignosi S, Tosca MA, Gallo F, Ciprandi G. Recurrent respiratory infections in children: a study in clinical practice. Acta Biomed. 2020 Nov 10;91(4):e2020179.
2. Wang B, Cleary PP. Intracellular Invasion by Streptococcus pyogenes: Invasins, Host Receptors, and Relevance to Human Disease. Microbiol Spectr. 2019 Jul;7(4).
3. Young C, Holder RC, Dubois L, D. S Reid. Streptococcus pyogenes biofilm. 2022 Aug 21.Chapter 15, Streptococcus pyogenes: Basic Biology to Clinical Manifestations.
4. Saito M, Hirose M, Ichinose H, Villanueva SYAM, Yoshida SI. Molecular analysis of Streptococcus pyogenes strains isolated from patients with recurrent pharyngitis after oral amoxicillin treatment. J Med Microbiol. 2018 Nov;67(11):1544-1550.
5. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2017 Emergency Department Summary Tables. 37
6. Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H.W., et al. (2012). Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 55(10), e86–e102.
7. Pfoh E., Wessels M.R., Goldmann D., et al. (2008). Burden and Economic Cost of Group A Streptococcal Pharyngitis. PEDIATRICS, 121(2), 229–234.
8. Tình trạng nhiễm liền cầu nhóm A ở trẻ em viêm họng qua kết quả nuôi cấy vàtest chẩn đoánn nhanh. http://lienthuvien.yte.gov.vn/tai-lieu/y-hoc-thuchanh/tinh-trang-nhiem-lien-cau-a-o-tre-em-viem-hong-qua-ket-qua-nuoicay-va-test-chan-doan-nhanh, accessed: 08/27/2021.
9. Wessels M.R. (2011). Streptococcal Pharyngitis. N Engl J Med, 364(7), 648–655.
10. Pelucchi C., Grigoryan L., Galeone C., et al. (2012). Guideline for the management of acute sore throat. Clinical Microbiology and Infection, 18, 1–27.
11. Jonas T. Johnson, Clark A. Rosen Bailey’s Head & Neck Surgery Otolaryngology, 757-769.
12. Brook I. and Dohar J.E. (2006). Management of group A beta-hemolytic streptococcal pharyngotonsillitis in children. J Fam Pract, 55(12), S1-11;
quiz S12.
13. Bisno A.L., Gerber M.A., Gwaltney J.M., et al. (2002). Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. Clinical Infectious Diseases, 35(2), 113–125.
14. Van Driel M.L., De Sutter A.I., Habraken H., et al. (2016). Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews.
15. Dietrich M.L. and Steele R.W. (2018). Group A Streptococcus. Pediatrics in Review, 39(8), 379–391