Vai trò macrolides trong nhiễm trùng hô hấp cấp trẻ em

Bạn đã có tài khoản, đăng nhập tại đây.

Highlight: Vai trò macrolides trong nhiễm trùng hô hấp cấp trẻ em

PGS.TS. Phan Hữu Nguyệt Diễm - GV cao cấp ĐHYD TPHCM - Nguyên TK NTQ2-HH BVNĐ1

Nhiễm khuẩn hô hấp là bệnh lý rất thường gặp ở trẻ nhỏ đặc biệt khi trẻ đi học.

Chọn lựa kháng sinh phù hợp là một trong những yếu tố quyết định điều trị thành công trong Nhiễm khuẩn hô hấp do vi khuẩn.

Nhóm kháng sinh được sử dụng trong Nhiễm khuẩn hô hấp trên và cả dưới thường được đề cập là Macrolide.

  • Macrolide có phổ kháng khuẩn rộng, diệt vi khuẩn điển hình thường gặp và cả không điển hình.
  • Macrolide có tính năng tiêu hủy màng biofilm được tạo ra để vi khuẩn lẩn tránh sự tiêu diệt và hình thành sự đề kháng thuốc. Nghiên cứu trong thực nghiệm cho thấy khả năng phá hủy biofilm của clarithromycin đối với P. aeruginosa sau 3-5 ngày dùng thuốc. So với kháng sinh azithromycin và Amoxicilline, clarithromycin có diệt màng biofilm tốt hơn, có ý nghĩa thống kê trong diệt trừ Mycobacterium avium.
  • Cửa sổ chọn lọc đột biến là một trong những khái niệm mới được nghiên cứu để đánh giá tiềm năng tạo vi khuẩn đột biến kháng thuốc kháng sinh. Trong nhóm Macrolide, clarithromycin được chứng minh có cửa sổ chọn lọc đột biến hẹp, vì thế giảm phát triển vi khuẩn đề kháng kháng sinh, giảm tỷ lệ tái nhiễm vi khuẩn gây bệnh và tỷ lệ sạch khuẩn cao. Trong một nghiên cứu của tác giả Kartner 2001, sau 6 tuần dùng azithromycin có 85% bệnh nhân mang vi khuẩn kháng Macrolide khu trú ở họng, so với clarithromycin chỉ 17% (p<0,0001).
  • Ưu điểm của Macrolide khi so sánh với các nhóm kháng sinh khác, thường dùng nhất là Beta-lactam, đó là khả năng tan trong dầu, thấm được qua màng tế bào, vì thế có thể diệt được các vi khuẩn đột biến lẩn tránh vào trong tế bào (vi khuẩn nội bào hóa).

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp thường gặp nhất là Viêm họng. Việc sử dụng thang điểm Centor đánh giá trên lâm sàng giúp các bác sỹ phần nào phân biệt chẩn đoán giữa tác nhân gây bệnh là virus hay vi khuẩn, và hỗ trợ cho quyết định chọn lựa dùng thêm test nhanh/cấy chẩn đoán (2 - 3 điểm), hoặc dùng kháng sinh ngay (4 điểm). Theo khuyến cáo của IDSA 2012, Beta-lactam và Macrolide là những nhóm thuốc được xem xét chọn lựa dùng cho bệnh nhân Viêm họng. Nghiên cứu của Rondini 2001 cho thấy tỷ lệ diệt khuẩn, tỷ lệ lành bệnh trên lâm sàng của clarithromycin lần lượt là 85%, 90% và amoxycillin+clavulanic acid là 83%, 88%.

Trong nhiễm khuẩn hô hấp dưới, Viêm phổi cộng đồng là bệnh lý cần lưu ý nhất ở trẻ em.

Tác nhân gây bệnh có cả virus và vi khuẩn. Và ở mỗi độ tuổi, theo Kendig 2019, tác nhân vi khuẩn thường gặp là:

  • Sơ sinh: Strepto B, Enteric gram âm
  • 1-3 tháng: Chlamydia trachomatis, Virus, Bordetella pertussis
  • 1-12 tháng: Virus, Strep. pneumonia, H. Influenzae, Stap. Aureus, Moraxella catarrhalis
  • 1-5 tuổi: Virus, Strep. Pneumonia, M. Pneumonia, C. Pneumonia
  • >5 tuổi: Strep. pneumonia, M. Pneumonia, C. Pneumonia

Tác nhân gây bệnh trong Viêm phổi có thể do 1 loại hoặc nhiều loại kết hợp với nhau gọi là đồng nhiễm/mắc. Theo nghiên cứu của Tạp chí BMC Bệnh truyền nhiễm năm 2017, tỷ lệ Viêm phổi đồng nhiễm do virus và vi khuẩn chiếm khoảng 20 - 30% các trường hợp ở mọi nhóm tuổi <6 tháng, 6 – 12 tháng, 1 – 3 tuổi, 3 – 5 tuổi và > 5 tuổi. Hiện tượng đồng nhiễm trên lâm sàng giữa virus và vi khuẩn không điển hình được tìm thấy trong 44% trường hợp trong nghiên cứu tại Việt nam ở trẻ Viêm phổi nặng từ 1 – 15 tuổi của tác giả Phan.T.T.Hương và cộng sự.

Theo Kyu Han Lee và cộng sự 2016, virus làm giảm chức năng đường hô hấp, tạo thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập. Các cơ chế bao gồm: phát tán biofilm, tăng trình diện thụ thể bề mặt, làm tổn thương cấu trúc chức năng biểu mô, giảm động học lông chuyển, giảm đáp ứng bạch cầu hạt phế nang, giảm chức năng bạch cầu đơn nhân,…

Trong bài Review về “Điều trị Macrolide trong nhiễm virus đường hô hấp” cho thấy chọn lựa Macrolide có thể phù hợp trong các trường hợp đồng mắc virus vi khuẩn.   

  • Do tính kháng viêm và điều hòa miễn dịch, trong các nghiên cứu tiền lâm sàng chứng minh Macrolide hiệu quả trên nhiễm virus gồm RV, RSV, và cúm.
  • Macrolide làm giảm các yếu tố tiền viêm do virus tạo ra.

Theo Kendig 2019, Uptodate 2019, và một số khuyến cáo về điều trị Viêm phổi về lựa chọn kháng sinh:

  • Theo kinh nghiệm: dựa vào tuổi trừ khi có dịch tễ và lâm sàng gợi ý tác nhân đặc hiệu; phải bao phủ S. pneumoniae. Theo nghiên cứu của Doern, trong tạp chí Bệnh nhiễm khuẩn lâm sàng 2001, hiệu lực tương đối của Clarithromycin vượt trội so với các kháng sinh khác trên S. pneumoniae, khi so sánh hiệu lực các kháng sinh trên S. pneumoniae tại dịch lót biểu mô.
  • Khi có kết quả vi sinh thì chọn kháng sinh theo tác nhân đặc hiệu.
  • Kháng sinh đầu tay điều trị Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: Phối hợp Beta-lactam và Macrolide, ngay từ đầu khi viêm phổi rất nặng hoặc nếu không đáp ứng điều trị ban đầu.
  • Chuyển kháng sinh đường uống: hết sốt/24 - 48 giờ và có thể uống.  

 

VTM2144526