Triglycerides: yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch

Bạn đã có tài khoản, đăng nhập tại đây.

Triglycerides, yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch bị lãng quên

Image

TÓM TẮT

Triglyceride (TG) là các hợp chất hóa học được cơ thể tiêu hóa để cung cấp năng lượng cho quá trình trao đổi chất. TG là dạng chất béo phổ biến nhất trong cơ thể. Chúng là thành phần chính trong dầu thực vật và mỡ động vật. Tăng triglyceride máu là yếu tố nguy cơ phổ biến của bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD) và ngày càng quan trọng trong tình trạng hiện nay của béo phì, bệnh gan nhiễm mỡ, hội chứng chuyển hóa, kháng insulin, tiểu đường tuýp 2. Nồng độ triglyceride (TG) cao là chỉ dấu cho một số loại lipoprotein giàu TG (TRL) như VLDL, IDL, đặc biệt là LDLsd và apolipoprotein C-III. Bệnh nhân bị tăng triglyceride máu có thể có nguy cơ mắc ASCVD đáng kể ngay cả khi nồng độ LDL-C đã đạt được mục tiêu với Statin, và do đó điều trị bảo đảm là đẩy mạnh việc tập thể dục thường xuyên, tối ưu hóa chế độ ăn uống và giảm cân... Tăng triglyceride máu ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2, ASCVD hoặc hội chứng chuyển hóa… có thể được hưởng lợi từ các thuốc bổ sung bao gồm Fibtrates, omega-3 axit béo không bão hòa đa (PUFA) bên cạnh Statin để giải quyết các bất thường về lipid khác. Tổng quan này giới thiệu vai trò của tăng triglyceride máu và TRL trong sinh bệnh học của ASCVD, sự liên quan của mức độ TG cao như là một yếu tố dự báo của ASCVD, lợi ích trên kết cục tim mạch từ các thử nghiệm can thiệp hạ thấp TG.

Keywords

Atherosclerotic Cardiovascular disease (ASCVD); Lipoprotein remnants; Lipoprotein lipase (LPL); Triglycerides (TG); Triglyceride-rich lipoproteins (TRL); polyunsaturated fatty acids (PUFAs)

I. Đặt vấn đề

Triglyceride (TG) là một trong những thành phần chính của lipid máu, một dạng chất béo mà cơ thể chúng ta vẫn tiêu thụ hàng ngày có nguồn gốc chủ yếu từ mỡ động vật và thực vật trong thực phẩm. Sau khi được đưa vào cơ thể, TG sẽ kết hợp với cholesterol và một số thành phần lipid khác được vận chuyển bởi chylomicron và nhiều loại lipoprotein khác để tạo thành năng lượng nhờ xúc tác của enzyme lipoprotein lipase (LPL). Sau đó được tích trữ chủ yếu ở các tế bào gan và tế bào mỡ. Nếu cơ thể tích tụ quá nhiều triglyceride gây tác hại cho cơ thể thông qua các bệnh lý nổi bật trên lâm sàng như hội chứng chuyển hóa, gan nhiễm mỡ, đái tháo đường tuýp 2, xơ vữa động mạch…

Tăng TG máu hiện có khuynh hướng gia tăng trên toàn thế giới, đặc biệt là ở các nước đã và đang phát triển. Tại Hoa Kỳ ghi nhận có sự gia tăng nồng độ TG huyết tương gấp 7 lần so với trung bình trong 30 năm qua. Sự gia tăng này trùng hợp, một phần, với sự gia tăng các đối tượng thừa cân béo phì, hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường tuýp 2.

Phân loại của tăng TG cho đến giờ vẫn dựa theo khuyến cáo của Hội đồng chuyên gia về Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia lần III (NCEP III), theo đó phân loại nồng độ TG <150 mg/dL được xem bình thường. Giá trị TG giữa 150 mg/dL và 199 mg/dL được coi là giới hạn cao và trên 200 mg/dL đều được gọi là cao và trên 500 mg/dL được coi là rất cao.

Tăng TG máu nói chung là kết quả của việc tăng một hoặc nhiều chất lipoprotein giàu TG như chylomicrons, VLDL hoặc dạng thừa của chúng (Hình 1). Sự gia tăng TG xảy ra do tăng tổng hợp, giảm quá trình dị hóa hoặc do cả hai, với nguyên nhân cơ bản thường là kết quả của sự thay đổi các yếu tố như apolipoprotein C-II, apolipoprotein C-III, CETP và enzyme LPL.

Hình 1: Các lipoprotein chứa nhiều triglyceride

Image

Ngoài ra, tăng TG máu cũng có thể là thứ phát sau các tình trạng bệnh khác (đái tháo đường, suy giáp, bệnh thận và hội chứng thận hư…). Không có gì đáng ngạc nhiên, các điều kiện môi trường, đặc biệt là chế độ ăn uống những chất có chỉ số đường cao hoặc chất béo cao và trong đó mất cân bằng giữa tiêu thụ và sử dụng năng lượng, có liên quan đến tăng TG máu do tiêu thụ rượu bia quá nhiều. Bên cạnh đó, lối sống không lành mạnh, ít hoạt động là một trong những đóng góp chính cho sự gia tăng gần đây về nồng độ TG lưu hành ở các nước phát triển.

II. Tăng TG máu là yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch

Những đối tượng có nồng độ TG cao có nguy cơ bị biến chứng tim mạch, đặc biệt là xơ vữa động mạch. Nghiên cứu Framingham ghi nhận sự liên quan tăng TG máu với bệnh tim mạch, đặc biệt ở phụ nữ. Ngoài ra nhiều nghiên cứu khác trước đó cũng đã cho thấy mối liên hệ giữa TG cao và tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch.

Câu hỏi được đặt ra liệu TG có phải là yếu tố nguy cơ độc lập hay không đối với bệnh tim mạch xơ vữa. Ví dụ, qua phân tích tổng hợp các dữ liệu hợp tác về các yếu tố nguy cơ mới nổi lên cho thấy TG là yếu tố nguy cơ mạnh đối với bệnh tim mạch và đột quỵ, nhưng sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ chuẩn (chủ yếu là cholesterol liên quan đến lipoprotein), một số các nhà nghiên cứu cho rằng nồng độ TG ít có giá trị nhiều trong dự đoán. Tuy nhiên, một số khuyến cáo khác ở bệnh nhân có nồng độ TG trên 500 mg/dL có nguy cơ cao viêm tụy và khuyến cáo việc định lượng nồng độ TG và điều trị cho những người có nồng cao bất kể có hay không có nguy cơ tim mạch.

Liên quan giữa nồng độ TG với bệnh tim mạch (sau khi tính đến các yếu tố nguy cơ khác như tăng LDL-C và HDL-C thấp) không thuyết phục khiến một số người đặt câu hỏi liệu việc đo nồng độ TG có giúp ích gì cho việc quản lý bệnh nhân tim mạch xơ vữa hay không. Tuy nhiên, có một số lý do quan trọng để đánh giá nồng độ chất TG ở bệnh nhân, đặc biệt là những người mắc bệnh tim mạch xơ vữa, hội chứng chuyển hóa, gan nhiễm mỡ, đái tháo đường tuýp 2.

Ngoài ra, ngày càng có nhiều nghiên cứu chỉ ra TG là yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch ngay cả khi điều chỉnh cholesterol toàn phần, LDL-C và HDL-C. Ví dụ, nghiên cứu PROCAM cho thấy tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch khi nồng độ TG tăng và nguy cơ tồn tại sau khi tính đến các yếu tố rủi ro chính khác, và nghiên cứu PRISE IT-TIMI 22 cho thấy nồng độ TG có tác động đáng kể đến kết quả tim mạch ở bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính độc lập với LDL-C. Hơn nữa, các nghiên cứu ngẫu nhiên Mendel cho thấy mối quan hệ nhân quả giữa các yếu tố liên quan đến việc điều chỉnh nồng độ các lipoprotein giàu TG và bệnh tim mạch. Ví dụ, phân tích dữ liệu từ Nghiên cứu Tim mạch tại Thành phố Copenhagen cho thấy các biến thể di truyền của lipoprotein lipase dẫn đến giảm nồng độ TG cũng làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Các phân tích tổng hợp của các thử nghiệm ngẫu nhiên cung cấp minh chứng mạnh nhất cho sự xác định nồng độ TG như là một yếu tố nguy cơ độc lập.

Một phân tích đánh giá tác động của việc giảm nồng độ cholesterol máu bằng Statin đã chỉ ra rằng, ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch vành từ trước, việc giảm nguy cơ tồn dư không liên quan đến việc giảm LDL-C có thể liên quan đến các lipoprotein giàu TG. Một cách thuyết phục nhất, một phân tích tổng hợp gần đây của 29 nghiên cứu tiền cứu đã cho thấy nồng độ TG có chỉ số nguy cơ (OR) là 1,72 (95%, CI = 1,56 - 1,90) cho những người ở nồng độ TG cao sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác. Một tỷ lệ tương tự đã được báo cáo trong một phân tích tổng hợp bao gồm dữ liệu từ 26 nghiên cứu tiền cứu ở dân số châu Á và Thái Bình Dương. Với các bằng chứng ngày càng tăng cho thấy tăng TG là dấu hiệu tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, một câu hỏi được đặt ra chính là liệu giảm mức TG có giúp bảo vệ tim mạch hay không. Kết quả của một số nghiên cứu cho thấy rằng giảm mức độ TG có thể làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch. Một phân tích về hai thử nghiệm phòng ngừa thứ phát của pravastatin cho thấy rằng HDL-C cao và TG thấp là những yếu tố dự báo quan trọng về giảm nguy cơ mắc các sự kiện bệnh tim mạch CHD.

Một phân tích tổng hợp gần đây của 18 thử nghiệm đánh giá tác động của fibrates đối với biến cố tim mạch đã ghi nhận giảm 10% nguy cơ tương đối đối với các biến cố tim mạch lớn ở những người bị tăng TG máu đơn thuần hoặc kết hợp với HDL-C thấp. Các phân tích tổng hợp khác cho thấy mối liên quan có ý nghĩa của nồng độ TG thấp và dự phòng biến cố tim mạch độc lập với các yếu tố nguy cơ chính khác. Do đó, bằng chứng cho thấy vai trò độc lập của nồng độ TG trong nguy cơ tim mạch và xác định nồng TG ở bệnh nhân có nguy cơ. Tuy nhiên, một số các nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa TG cao và bệnh tim mạch là phức tạp, đa chiều và cũng có thể là gián tiếp.

III. Có phải TG có vai trò trực tiếp trong việc thúc đẩy bệnh tim mạch xơ vữa không?

Cơ chế tăng TG máu tác động trực tiếp đến bệnh tim mạch xơ vữa vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Tuy nhiên, một số giả thuyết đã được đưa ra bệnh tim mạch phổ biến nhất, xơ vữa động mạch là mục tiêu cho hầu hết các khám phá về vai trò trực tiếp của TG trên bệnh tim mạch, và ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy TG có thể ảnh hưởng trực tiếp đến các khía cạnh cụ thể của tổn thương xơ vữa động mạch.

Giả thuyết gia tăng nồng độ TG gây rối loạn các lipoprotein giàu TG (VLDL, IDL) làm gia tăng lượng phenotype LDL có kích thước bé dần (LDLsd) do không tiếp nhận với thụ thể LDL tại gan (Sơ đồ 1) dễ dàng xâm nhập vào nội mạc thành mạch gây xơ vữa động mạch, làm các mảng vữa có thành mỏng nguy cơ dễ bóc tách và lấp mạch. (Hình 2 và hình 3)

Image

Sơ đồ 1. Giả thuyết về mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa của các lipoprotein giàu TG trong sự phát triển các phenotype của lipoprotein gây xơ vữa. Nồng độ TG càng cao thì càng gia tăng số lượng LDLsd. Các lipoprotein nhỏ này sẽ không được thu nhận với thụ thể LDL tại gan dẫn đến gia tăng tình trạng xâm nhập vào nội mạc làm gia tăng xơ vữa. Bên cạnh đó HDL cũng tăng biến đổi thành HDLsd loại HDL này mất chức năng chống xơ vữa. (CETP, cholesterol ester transfer protein; Chol, chole sterol; HL, hepatic lipase; LDLR, LDL receptor; LPL, lipoprotein lipase).

Image

Image

Hình 2: Cơ chế bệnh sinh gây xơ vữa của LDLsd và Hình 3: So sánh hình ảnh mảng xơ vữa ổn định và không ổn định liên quan LDLsd. Mảng xơ vữa không ổn định nguy cơ bóc tách gây lấp mạch.

Bên cạnh đó, một số giả thuyết dựa trên thực tế là các lipoprotein giàu TG (VLDL, chylomicron) cũng chứa một lượng cholesterol đáng kể và có thể thúc đẩy sự hình thành tế bào bọt bằng cách đóng góp cholesterol vào tổn thương. Tại các mảng xơ vữa động mạch, người ta còn tìm thấy nhiều lipoprotein khác ngoài LDL (IDL, VLDL thừa, Lp (a)) trong Hình 4.

Hình 4: Các hạt lipoprotein (IDL, VLDL thừa, Lp (a) hiện diện trong các mảng xơ vữa

Image

Các hạt VLDL và chylomicron thừa được tạo ra sau khi bị thủy phân một phần TG của chúng thông qua hoạt động của lipoprotein lipase. Những hạt này cũng có chứa cholesterol và có thể thu được cholesterol bổ sung bằng cách chuyển từ HDL thông qua hoạt động của protein chuyển cholesterol ester (CETP). Trong tăng TG máu, có sự gia tăng tổng hợp VLDL, độ thanh thải chậm và thường gia tăng trong các hạt thừa.

Trên thực tế, người ta đã lập luận rằng nồng độ TG máu đói chủ yếu phản ánh các hạt lipoprotein thừa (lipoprotein remmant), đặc biệt là trong tăng TG máu và các hạt này có thể là chất gây sinh xơ vữa. Mặc dù chylomicron ở một mức độ nào đó, VLDL kích thước thường quá lớn để vượt qua lớp tế bào nội mô và xâm lấn vào lớp áo trong thành mạch, chuyển đổi thành phần thừa cho phép các hạt này tích tụ trong tổn thương xơ vữa động mạch và lắng đọng cholesterol. Điều này có nghĩa là nồng độ lipoprotein lipase (LPL) tác động trên lượng thừa, có thể ảnh hưởng đến sự phát triển tổn thương xơ vữa động mạch và đã có những nghiên cứu trên động vật cho thấy mối liên quan này.

Sự thoái biến lipid của các hạt lipoprotein giàu TG không chỉ tập trung cholesterol trong các hạt mà nó còn tạo ra acid béo tự do (FFA) và monoglyceride. Các nghiên cứu nuôi cấy tế bào đã chứng minh rằng các axit béo chuỗi dài, đặc biệt là các axit béo bão hòa như palmitate và stearate, là các chất gây độc cho tế bào. Do đó, sự hiện diện của TG do thoái biến lipid trong các tổn thương xơ vữa động mạch có thể làm tăng nồng độ axit béo tự do gây độc trong các tế bào của thành động mạch, sẽ thúc đẩy sự chết của tế bào và gây viêm. Cả sự gia tăng chết tế bào và các tín hiệu viêm là mấu chốt chính của quá trình phát sinh xơ vữa.

Để hỗ trợ quá trình phân giải lipid TG như tiến trình điều khiển gây xơ vữa, đại thực bào tạo và tiết enzyme lipoprotein lipase và người ta ước tính rằng đại thực bào là nguồn LPL chính trong các mảng xơ vữa động mạch.

Thoái biến lipid cục bộ của lipoprotein giàu TG và tàn dư của chúng cũng có thể giải phóng các axit béo oxy hóa khác, có thể thúc đẩy độc tế bào và viêm; nguồn gốc chính trong sự phát triển tổn thương xơ vữa động mạch. Tăng lipoprotein lipase đại thực bào kích thích gây độc đại thực bào, trong khi làm giảm lipoprotein lipase đại thực bào ở chuột làm giảm kích thước mảng xơ vữa động mạch. Do đó, sự thủy phân cục bộ các hạt giàu triglyceride bằng đại thực bào có khả năng tạo ra tác dụng gây độc tế bào và viêm.

Rõ ràng là thành phần axit béo trong chế độ ăn của lipoprotein, bao gồm cả lipoprotein giàu TG, ảnh hưởng đến quá trình trao đổi chất của chúng theo những cách phức tạp và không hoàn toàn hiểu được. Thành phần axit béo của lipoprotein (cũng như phospholipids và cholesteryl ester) bị ảnh hưởng nhiều bởi acid béo của chế độ ăn uống. Mặc dù acid béo bão hòa của chế độ ăn uống được phổ biến cho là xấu, cho dù tiêu thụ chất béo bão hòa, làm tăng nguy cơ tim mạch vẫn còn gây tranh cãi dựa trên bằng chứng có sẵn. Tuy nhiên, ở những người mắc FH, tăng chất béo bão hòa trong chế độ ăn rõ ràng làm tăng nồng độ LDL-C. Điều cũng có vẻ rõ ràng là việc thay thế axit béo bão hòa trong chế độ ăn uống bằng axit béo đa không bão hòa (PUFA) làm giảm các biến cố tim mạch.

Omega-6 PUFA là PUFA đầu tiên được tìm thấy trong chế độ ăn uống phương Tây. Có bằng chứng cho thấy nồng độ TG thấp hơn, một phần, bằng cách tăng quá trình phân giải lipid của lipoprotein giàu TG. Omega-3 PUFA là nguồn PUFA chính khác của thức ăn. Cá là một nguồn phong phú omega-3 chuỗi dài, và có bằng chứng thuyết phục rằng PUFA omega-3 (ít nhất là từ các nguồn hải sản) làm giảm cả nồng độ TG và nguy cơ tim mạch.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát quy mô lớn gần đây (REDUCE-IT) sử dụng EPA sản phẩm dầu cá đã làm giảm 25% biến cố tim mạch lớn ở những bệnh nhân bị tăng TG máu (632). Thay thế chất béo bão hòa bằng axit béo không bão hòa đơn có thể giúp giảm một số biến cố tim mạch, nhưng PUFA dường như có mối liên quan nhiều hơn về sự cải thiện nguy cơ tim mạch so với axit béo không bão hòa đơn.

Trái ngược với axit béo dạng cis, axit béo không bão hòa dạng trans, thường thấy trong thực phẩm chế biến, có liên quan đáng kể với tăng nguy cơ tim mạch. Đưa ra bằng chứng này và bằng chứng khác, một báo cáo gần đây từ Hội đồng chuyên gia của Hiệp hội Lipid quốc gia khuyến cáo, đối với những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch thấp hoặc trung bình, nên giảm lượng axit béo bão hòa xuống <7% tổng năng lượng và axit béo dạng trans. Việc giảm chất béo bão hòa và dạng trans nên được thay thế bằng PUFA, protein và carbohydrate. Các hướng dẫn cũng đề nghị ăn cá hai lần mỗi tuần. Đối với những người có nồng độ TG cao, Hội đồng chuyên gia cũng khuyến nghị bổ sung axit béo không bão hòa đa omega-3 từ các nguồn hải sản. AHA/ACC năm 2018 liệt kê tăng TG máu liên tục là chất tăng nguy cơ phát triển ASCVD và khuyến nghị sử dụng dầu cá omega-3 cho những người có nồng độ TG cao để ngăn ngừa viêm tụy.

Tuy nhiên, hướng dẫn của AHA/ACC đã không loại trừ bằng chứng về thử nghiệm REDUCE-IT. Do đó, ở những người bị tăng TG máu và các yếu tố nguy cơ khác đối với ASCVD, người ta nên xem xét bắt đầu sử dụng dầu cá omega-3 hoặc tăng cường trị liệu bằng statin (481).

Thủy phân TG qua lipoprotein lipase không phải là cơ chế duy nhất tại thành động mạch về chuyển hóa các hạt giàu TG để tạo ra các hợp chất có khả năng gây xơ vữa. Các tế bào bọt cũng có khả năng nhập bào VLDL và các hạt lipoprotein thừa, sau đó có thể được thoái biến trong tiêu thể (lysosome).

Điều thú vị là, có bằng chứng cho thấy dưới tác động của xơ vữa, bao gồm cả sự kết hợp của đại thực bào, con đường chuyển hóa TG trong các đại thực bào có thể chuyển sang ưu tiên cung cấp lipoprotein giàu TG hơn là sự thủy phân ở bề mặt. Ngoài ra trong khi thủy phân bề mặt TG bằng lipase bề mặt chủ yếu chỉ cung cấp axit béo tự do cho các tế bào, sự thu nhận nhập bào của các hạt sẽ bao gồm việc cung cấp các hạt đầy đủ, bao gồm cả sterol của nó, sẽ làm trầm trọng sự tích tụ của tế bào bọt.

Một tiềm năng khác mà lipoprotein giàu TG có thể ảnh hưởng đến xơ vữa động mạch nhắm vào apolipoprotein CIII của VLDL và các phần thừa. ApoCIII ức chế enzyme lipoprotein lipase, ức chế sự thu nhận các phần thừa vào gan và nồng độ của nó liên quan đến tăng TG máu. Do đó, nồng độ apolipoprotein CIII cao có thể thúc đẩy sự lưu giữ tại động mạch chất VLDL và phần thừa làm cho chúng gây xơ vữa hơn, từ đó đề xuất apolipoprotein CIII như là mục tiêu điều trị. Trên thực tế, những cá nhân có vài đột biến trong ApoCIII có giảm nồng độ TG và LDL-C.

 

 

Hình 5: Cơ chế xơ vữa động mạch do tăng Triglyceride

Image

Lipoprotein giàu triglyceride (TRLs) và các sản phẩm thoái biến lipid của nó bị thủy phân bởi lipoprotein lipase (LPL) và CETP (cholesterol ester transporter protein), chứa TRL thừa (TRL-R), sd-LDL, HDL3 (HDL tái tạo), axit béo tự do oxy hóa (ox-FFA) và các loại khác, có thể làm gia tăng sản xuất các loại oxy phản ứng (ROS) và giảm oxit nitric (NO) được giải phóng bởi nội mô và điều chỉnh tăng biểu hiện nội mô của một số phân tử (ICAM-1 = intercelluar adhesion molecule-1) VCAM-1 = vascular cell adhesion molecule-1) NLRP-1 = nucleotide-binding domain-like receptor family pyrin domain-containing protein 1), thúc đẩy rối loạn chức năng nội mô. TRLs và các sản phẩm của chúng thâm nhập vào nội mạc mạch máu và gây ra tình trạng viêm góp phần kích hoạt tế bào đơn nhân, bám dính và xâm nhập. Trong khi đó, bạch cầu nội mạc cũng có thể lấy TG hoặc cholesterol trong TRL-R để tạo thành các tế bào bọt, sau đó phát triển thành lõi của mảng xơ vữa động mạch. Ngoài ra, một số cytokine (TNF-α =tumor necrosis factor-α, IL-1β =interleukin-1 β) và các loại khác) và các tế bào T tham gia vào quá trình xơ vữa động mạch và toàn bộ quá trình xơ vữa động mạch liên quan đến tiểu cầu kích hoạt và tập hợp để gây ra một trạng thái tiền đông máu (procoagulant state) và hình thành cục máu đông, trong chứng tăng triglyceride máu.

Hai nghiên cứu gần đây cho thấy mất chức năng đột biến ApoCIII làm giảm TG huyết thanh > 39%, giảm đáng kể LDL-C và tăng HDL-C, và giảm tỷ lệ biến cố tim mạch > 36%. Một chất ức chế chọn lọc oligonucleotide antisense của ApoCIII đã được phát triển làm giảm ApoCIII và TG huyết thanh ở chuột, linh trưởng và người đang trong thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 2. Những nghiên cứu này chỉ ra rằng giảm ApoCIII bằng cách ức chế oligonucleotide antisense làm giảm đáng kể nồng độ TG máu. Bên cạnh tác dụng của chúng đối với lipid máu, các lipoprotein chứa ApoCIII cũng kích thích một loạt các quá trình bao gồm kích hoạt các tế bào đơn nhân, viêm, tế bào nội mô sản xuất NO, dẫn đến rối loạn chức năng thành mạch và tăng quá trình oxy hóa lipid và liên kết của lipoprotein với PG chất kích thích hình thành tế bào bọt.

Sau cùng nồng độ TG có thể ảnh hưởng đến sự phát sinh xơ vữa có liên quan đến việc phát hiện bệnh nhân tăng TG máu cũng có xu hướng gia tăng nồng độ các yếu tố gây huyết khối như chất ức chế hoạt hóa fibrinogen và plasminogen và chất trung gian gây viêm (TNF-alpha, IL-6, 1 và MCP-1). Huyết khối và viêm là yếu tố chính trong xơ vữa động mạch và sự tiến triển của nó gây bệnh mạch vành và đột quỵ.

IV. Biện pháp giảm nồng độ TG máu

Tăng TG huyết tương có thể đóng góp trực tiếp hoặc gián tiếp vào nhiều khía cạnh của sự phát triển tổn thương xơ vữa động mạch. Bất kể liệu triglyceride có phải là nguyên nhân trực tiếp gây ra bệnh tim mạch hay không, nhiều bằng chứng cho thấy việc đánh giá nồng độ TG có vai trò quan trọng trong việc đánh giá và kiểm soát nguy cơ tim mạch, và điều trị làm giảm TG có thể làm giảm nguy cơ mắc các bệnh tim mạch. Điều này đặc biệt đúng đối với bệnh nhân mắc bệnh mạch vành hoặc đái tháo đường.

Một số tác nhân đã cho thấy hiệu quả trong việc giảm TG và cũng làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Hiện nay, các tác nhân trị liệu được khuyên dùng để điều trị tăng triglyceride máu là fibrate, statin, niacin và omega-3 PUFA và những loại khác đang được triển khai. Trong số đó liệu pháp fibrate là phương pháp hiệu quả để trực tiếp hạ thấp nồng độ TG. Fibrate đã được chứng minh là làm giảm mức chất béo trung tính 30% -50% tùy theo mức cơ bản.

Mặc dù các thử nghiệm điều trị kết hợp statin với fenofibrate đã không đáp ứng được các tiêu chí chính của chúng về việc giảm các biến cố tim mạch, nhưng phân tích của tất cả các thử nghiệm fibrate cho thấy lợi ích đáng kể về việc giảm các biến cố bệnh tim mạch xơ vữa khi xem xét nhóm phụ của bệnh nhân có triglyceride tăng cao và HDL-C thấp và các đặc điểm của hội chứng chuyển hóa hoặc đái tháo đường.

Kết luận

Sự liên quan giữa gia tăng nồng độ TG máu và bệnh tim mạch xơ vữa đã được chứng minh. Vấn đề đang tranh luận là nồng độ TG trực tiếp thúc đẩy quá trình tạo xơ vữa hoặc, thay vào đó, chỉ là một dấu ấn sinh học cho các quá trình khác ảnh hưởng đến nguy cơ tim mạch. Tuy nhiên, bằng chứng hỗ trợ việc định lượng nồng độ TG và chế độ điều trị giảm nồng độ TG cần được tăng cường đặc biệt ở những bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường và bệnh tim mạch xơ vữa.

Tài liệu tham khảo

1. National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection E. Treatment of High Blood Cholesterol in A. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002; 106:3143–3421.

2. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake DB, Pasternak RC, Smith SC Jr, Stone NJ. National Heart L, Blood I, American College of Cardiology F, American Heart A. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation. 2004; 110:227–239.

3. Brinton E. Management of Hypertriglyceridemia for Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Cardiology clinics. 2015; 33:309–323.

4. Miller M, Stone N, Ballantyne C, Bittner V, Criqui M, Ginsberg H, Goldberg A, Howard W, Jacobson M, Kris-Etherton P, Lennie T, Levi M, Mazzone T, Pennathur S. American Heart Association Clinical Lipidology T, Prevention Committee of the Council on Nutrition PA, Metabolism, Council on Arteriosclerosis T, Vascular B, Council on Cardiovascular N, Council on the Kidney in Cardiovascular D. Triglycerides and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011; 123:2292–2333.

5. Austin M, Hokanson J, Edwards K. Hypertriglyceridemia as a cardiovascular risk factor. The American journal of cardiology. 1998; 81:7B–12B.

6. Sarwar N, Danesh J, Eiriksdottir G, Sigurdsson G, Wareham N, Bingham S, Boekholdt S, Khaw K, Gudnason V. Triglycerides and the risk of coronary heart disease: 10,158 incident cases among 262,525 participants in 29 Western prospective studies. Circulation. 2007; 115:450–458.

7. Castelli W. The triglyceride issue: a view from Framingham. American heart journal. 1986; 112:432–437.

8. Miller M. Chapter 9. High-density lipoprotein cholesterol and triglycerides in coronary heart disease risk assessment. In: Ballantyne C, ed. Clinical lipidology: A companion to Braunwald's Heart Disease, Second Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015:100-108.

9. Talayero B, Sacks F. The role of triglycerides in atherosclerosis. Current cardiology reports. 2011; 13:544–552.

10. Assmann G, Cullen P, Schulte H. The Munster Heart Study (PROCAM). Results of follow-up at 8 years. European heart journal 1998; 19 Suppl A:A2-A11.

11. Patel A, Barzi F, Jamrozik K, Lam T, Ueshima H, Whitlock G, Woodward M, Asia Pacific Cohort Studies C. Serum triglycerides as a risk factor for cardiovascular diseases in the Asia-Pacific region. Circulation. 2004; 110:2678–2686.

12. Chang W, Lin J, Dong J, Li D. Pyroptosis: an inflammatory cell death implicates in atherosclerosis. Medical hypotheses. 2013; 81:484–486.

13. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Circulation. 2002; 106:3143–3421.]

14. Brunzell J, Davidson M, Furberg C, Goldberg R, Howard B, Stein J, Witztum J. American Diabetes A, American College of Cardiology F. Lipoprotein management in patients with cardiometabolic risk: consensus statement from the American Diabetes Association and the American College of Cardiology Foundation. Diabetes Care. 2008; 31:811–822.

15. Keech A, Simes R, Barter P, Best J, Scott R, Taskinen M, Forder P, Pillai A, Davis T, Glasziou P, Drury P, Kesaniemi Y, Sullivan D, Hunt D, Colman P, d'Emden M, Whiting M, Ehnholm C, Laakso M. investigators Fs. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366:1849–1861.

16. Barter P, Rye K. Is there a role for fibrates in the management of dyslipidemia in the metabolic syndrome? Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology. 2008; 28:39–46.

17. Elam M, Lovato L, Ginsberg H. Role of fibrates in cardiovascular disease prevention, the ACCORD-Lipid perspective. Current opinion in lipidology. 2011; 22:55–61.

VTM2133414