Hướng dẫn cập nhật thực hành lâm sàng: chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (phần 1)

Bạn đã có tài khoản, đăng nhập tại đây.

Hướng dẫn cập nhật thực hành lâm sàng: chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (Benign Paroxysmal Positional Vertigo-BPPV)

Phần 1

Nội dung bên dưới dựa trên nguồn Tài liệu “Clinical Practice Guildline: Benign Paroxysmal Positional  Vertigo (Update): https://vestibologyitaliansociety.com/repository/1/1/attach/1496237170.pdf

Mục tiêu

Mục tiêu: Hướng dẫn này là bản cập nhật từ Hướng dẫn 2008 của Hội Phẫu Thuật Đầu - Cổ và Học Viện Tai Mũi Họng Hoa Kỳ. Các thay đổi so với Hướng dẫn 2008 bao gồm: Bằng chứng mới từ 2 Hướng dẫn thực hành lâm sàng, 20 bài Tổng quan hệ thống và 27 nghiên cứu RCT; Tăng cường nhấn mạnh việc giáo dục bệnh nhân và cách ra quyết định lâm sàng; Những khuyến cáo mới và các khuyến cáo mở rộng cho chẩn đoán, điều trị chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV)

Mục đích: Mục đích chính của Hướng dẫn này là để cải thiện chất lượng chăm sóc cũng như kết cục tốt cho các bệnh nhân BPPV bằng cách cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán, tăng hiệu quả trong điều trị BPPV, giảm lạm dụng các thuốc ức chế tiền đình, giảm lạm dụng các cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán (chẳng hạn như X quang, CT) và tăng việc sử dụng các thủ thuật chuyển dời sỏi tai về lại vị trí cũ, cũng như giúp giảm chi phí trong chẩn đoán và điều trị BPPV.

Các khuyến cáo

(I) chẩn đoán BPPV do ống bán khuyên sau nếu chóng mặt kèm theo rung giật nhãn cầu (nystagmus) được gây ra bởi thủ thuật Dix-Hallpike và sau đó điều trị hoặc chuyển bệnh nhân tới bác sĩ biết làm thủ thuật chuyển dời sỏi tai về lại vị trí cũ cho BPPV ống bán khuyên sau. Sau thủ thuật này, không cần phải hạn chế tư thế hoặc nằm nghỉ tại giường.

(II) Thực hiện hoặc chuyển tới bác sĩ biết thực hiện test xoay đầu ở tư thế nằm ngửa đối với BPPV ống bán khuyên ngoài, nếu Dix-Hallpike không thấy nystagmus hoặc thấy nystagmus ngang. Chẩn đoán phân biệt hoặc chuyển tới bác sĩ biết làm chẩn đoán phân biệt BPPV với các nguyên nhân khác mà cũng gây mất thăng bằng, choáng váng, chóng mặt. Đánh giá các yếu tố có thể ảnh hưởng tới điều trị BPPV, bao gồm: các rối loạn thần kinh trung ương kèm theo, bệnh nhân bị giảm khả năng di chuyển hoặc thăng bằng trước đó, không có người hỗ trợ ở nhà và/hoặc có nguy cơ té ngã cao. Tái đánh giá bệnh nhân sau 1 tháng sau giai đoạn quan sát và điều trị lúc đầu để có dữ liệu về triệu chứng đã được giải quyết hay vẫn còn dai dẳng. Lượng giá hoặc chuyển bệnh nhân đến bác sĩ có thể lượng giá trong trường hợp bệnh nhân vẫn còn triệu chứng kéo dài do BPPV kháng trị và/hoặc do các rối loạn thần kinh trung ương hoặc các rối loạn tiền đình ngoại biên khác. Giáo dục bệnh nhân, chú ý khía cạnh tác động của BPPV lên sự an toàn của họ, khả năng bệnh tái phát, và sự quan trọng của việc theo dõi.

(III) Không lạm dụng hình ảnh học sọ não đối với các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn của BPPV và không có các dấu hiệu hoặc triệu chứng cảnh báo phải thực hiện hình ảnh học sọ não. Không lạm dụng các test chức năng tiền đình đối với các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn của BPPV và không có các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng tiền đình gợi ý phải làm các test này. Không đều trị thường quy BPPV bằng các thuốc ức chế tiền đình như kháng histamine, benzodiazepine. Bác sĩ phụ trách bệnh nhân cũng có thể chọn lựa các cách xử lý BPPV như sau: hoặc chỉ quan sát và theo dõi BPPV ở thời điểm ban đầu, hoặc tập phục hồi chức năng tiền đình, hoặc cho bệnh nhân tự thực hiện các thủ thuật tiền đình hoặc do bác sĩ thực hiện cho họ.

Những điểm khác biệt so với hướng dẫn trước đó

  • Bằng chứng mới từ 2 Hướng dẫn thực hành lâm sàng, 20 bài Tổng quan hệ thống, và 27 nghiên cứu RCT
  • Nhấn mạnh việc giáo dục bệnh nhân và chia sẻ cách làm quyết định lâm sàng
  • Tóm lược những khuyến cáo mở rộng để cải thiện chất lượng điều trị một cách rõ ràng, các bằng chứng cụ thể, những vấn đề còn chưa rõ, và những khác biệt về quan điểm.
  • Tăng cường bình duyệt ngoài nhóm, bao gồm cả các góp ý từ cộng đồng khoa học, và các tạp chí có bình duyệt.
  • Sơ đồ cành cây mới, sơ đồ này giúp hiểu rõ cách làm quyết định lâm sàng, và mối liên quan giữa các khuyến cáo.
  • Khuyến cáo mới, đối với việc hạn chế thay đổi tư thế sau thủ thuật chuyển dời sỏi tai.
  • Khuyến cáo mở rộng, đối với các test tiền đình và hình ảnh học sọ não.
  • Hủy bỏ mục “không khuyến cáo” đối với test thính lực đồ.
  • Thêm sơ đồ trực quan về chẩn đoán và điều trị.

Giới thiệu

Lượng bệnh nhân có than phiền choáng váng là than phiền chính tại phòng khám chiếm khoảng 5,6 triệu lượt khám mỗi năm tại Hoa Kỳ, và 17-42% bệnh nhân chóng mặt được chẩn đoán xác định là chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV). BPPV là một dạng của chóng mặt tư thế. Các định nghĩa:

  • Chóng mặt: là ảo giác vận động của chính bản thân hoặc môi trường xung quanh trong khi không có vận động thực sự.
  • Chóng mặt tư thế: Là cảm giác quay tròn được gây ra do sự thay đổi vị trí của đầu so với trọng lực.
  • BPPV: Là một rối loạn của tai trong, đặc trưng bởi những cơn chóng mặt tư thế lặp đi lặp lại.

Khoảng 20% số bệnh nhân BPPV có thể tự hồi phục trong thời gian theo dõi 1 tháng và lên tới 50% ở tháng thứ 3. BPPV có 2 dạng: BPPV ống bán khuyên sau và BPPV ống bán khuyên ngoài. BPPV ống bán khuyên sau thường gặp hơn (chiếm khoảng 85-95%) so với BPPV ống bán khuyên ngoài. Mặc dù còn tranh cãi, nguyên nhân của BPPV ống bán khuyên sau được cho là do những mảnh vỡ của sỏi tai đi vào ống bán khuyên sau và dịch chuyển trong đó, làm thay đổi quán tính các sợi lông của tế bào lông trong ống bán khuyên sau, vì vậy gây ra nystagmus và chóng mặt khi đầu chuyển động trong mặt phẳng của ống bán khuyên bị trục trặc. Nguyên nhân của BPPV ống bán khuyên ngoài được cho là do sự hiện diện của những mảnh vỡ bất thường trong ống bán khuyên ngoài nhưng cơ chế sinh lý bệnh vẫn chưa được hiểu rõ như BPPV ống bán khuyên sau. Các biến thể khác bao gồm BPPV ống bán khuyên trước, BPPV nhiều ống bán khuyên, và BPPV nhiều ống bán khuyên 2 bên.

Định nghĩa các thuật ngữ phổ biến

Chóng mặt (vertigo): Ảo giác vận động của bản thân hoặc môi trường xung quanh trong khi không có vận động thật sự.

Rung giật nhãn cầu (nystagmus): Là vận động nhãn cầu nhanh, không chủ ý, kiểu con lắc.

Hệ thống tiền đình (vestibular system/apparatus): Hệ thống cảm nhận nằm trong tai trong, bao gồm dây thần kinh tiền đình và các đường kết nối của nó trong não, hệ thống này gởi các tín hiệu thăng bằng và định hướng không gian vào trong não.

Chóng mặt tư thế (Positional vertigo): Chóng mặt xảy ra khi thay đổi tư thế đầu so với trọng lực.

Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (Benign paroxysmal positional vertigo -BPPV): Rối loạn của tai trong, đặc trưng bởi những cơn chóng mặt tư thế lặp đi lặp lại.

BPPV ống bán khuyên sau (Posterior canal BPPV): Một dạng của BPPV, do các hạt ở tai trong bị bong ra, di chuyển vào trong ống bán khuyên sau và tác động lên hệ thống thăng bằng gây ra chóng mặt. Thường được chẩn đoán bằng test Dix-Hallpike.

BPPV ống bán khuyên ngoài (Lateral canal BPPV): Một dạng của BPPV, do các hạt ở tai trong bị bong ra, di chuyển vào trong ống bán khuyên ngoài và tác động lên hệ thống thăng bằng gây ra chóng mặt. Thường được chẩn đoán bằng test xoay đầu ở tư thế nằm ngửa.

Sỏi trong ống bán khuyên (Canalithiasis): Là một học thuyết về bệnh sinh của BPPV, học thuyết này cho rằng có những hạt lơ lửng tự do và dịch chuyển từ trong soan nang (utricle) rồi tập trung về gần phần cảm nhận chuyển động của ống bán khuyên (cupula), từ đó tạo ra các kích thích bất thường vào hệ thống tiền đình.

Sỏi của bộ phận cảm nhận chuyển động (Cupulolithiasis): Là một học thuyết về bệnh sinh của BPPV, học thuyết này cho rằng có những mảnh vỡ của sỏi tai (otoconial debris) đính vào trong bộ phận cảm nhận chuyển động (cupula) của ống bán khuyên và gây ra kích thích bất thường hệ thống tiền đình.

Các thủ thuật chuyển dời sỏi tai về lại vị trí cũ (Canalith repositioning procedures-CRPs): Là các thủ thuật di chuyển cơ thể bệnh nhân theo các tư thế đặc thù để đưa các hạt bị bong tróc trong tai trong về vị trí cũ, từ đó làm giảm triệu chứng của BPPV. Việc chọn CRP nào tùy thuộc vào loại BPPV. Tên gọi khác của CRP là thủ thuật chuyển dời sỏi tai (canalith repositioning maneuvers) hoặc kỹ thuật chuyển dời sỏi tai (canalith repositioning techniques).

Mục đích của Hướng dẫn

Mục đích chính của Hướng dẫn này là để cải thiện chất lượng chăm sóc cũng như kết cục tốt cho các bệnh nhân BPPV bằng cách cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán, tăng hiệu quả trong điều trị BPPV, giảm lạm dụng các thuốc ức chế tiền đình, giảm lạm dụng các cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán (chẳng hạn như X quang, CT) và tăng việc sử dụng các thủ thuật chuyển dời sỏi tai về lại vị trí cũ, cũng như giúp giảm chi phí trong chẩn đoán và điều trị BPPV. Hướng dẫn này hướng đến tất cả các bác sĩ lâm sàng, là những người có thể chẩn đoán, điều trị bệnh nhân và có thể ứng dụng hướng dẫn trong bất kỳ tình huống gặp phải, để nhận ra, theo dõi hoặc điều trị BPPV. Hướng dẫn này nhằm vào nhóm bệnh nhân trên 18 tuổi, có lâm sàng gợi ý BPPV. Hướng dẫn cũng không bàn luận đến BPPV do ống bán khuyến trước vì dạng này khá hiếm và sinh lý bệnh của nó chưa được hiểu rõ.

Các yếu tố được xem xét trong quá trình viết hướng dẫn BPPV

Chẩn đoán:

  • Bệnh sử lâm sàng
  • Duyệt lại danh sách thuốc
  • Khám thực thể
  • Test Dix-Hallpike
  • Test supine roll (xoay đầu ở tư thế nằm ngửa)
  • Nystagmus sau rung lắc đầu
  • Thính lực đồ
  • Cộng hưởng từ (MRI)
  • Cắt lớp vi tính (CT)
  • Xét nghiệm máu: công thức máu, hóa sinh máu, …
  • Test kính hồng ngoài và thấu kính Frenzel
  • Đo điện thế rung giật nhãn cầu (electronystagmography)
  • Ghi hình rung giật nhãn cầu (videonystagmography)
  • Điện thế gợi tiền đình
  • Test dáng bộ và thăng bằng
  • Test chức năng tiền đình
  • Đo chức năng thăng bằng ở tư thế đứng bằng hệ thống vi tính
  • Test thăng bằng trong tư thế đứng
  • Test kích thích nhiệt hệ thống tiền đình

Điều trị

  • Theo dõi và chờ xem diễn tiến
  • Giáo dục, thông tin cho bệnh nhân
  • Điều trị thuốc
  • Bất động cổ bằng nẹp cổ
  • Tư thế thẳng đứng kéo dài
  • Bệnh nhân tự điều trị bằng các bài tập phục hồi chức năng hoặc thủ thuật tiền đình tại nhà
  • Tập luyện bài tập brandt-Droff
  • Thủ thuật Epley và các thủ thuật Epley đã điều chỉnh
  • Thủ thuật Semont
  • Thủ thuật Gufoni
  • Vật lý trị liệu/vật lý trị liệu tiền đình
  • Điều trị điều chỉnh cột sống
  • Rung xương chũm
  • Gây tắc ống bán khuyên sau
  • Cắt dây thần kinh đơn độc (singular nerve-dây thần kinh hướng tâm xuất phát từ ống bán khuyên sau)
  • Cắt dây thần kinh tiền đình

Phòng ngừa

  • Các chấn thương đầu và tổn thương kéo giật (whiplash) cột sống cổ là nguyên nhân của bệnh. Dùng mũ bảo hiểm và/ hoặc nẹp cổ để phòng ngừa các tổn thương này.
  • Phòng ngừa té ngã.

Gánh nặng cho nền y tế

Độ lưu hành chung của BPPV khoảng 10,7-140/100.000 người. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu bệnh nhân chọn lọc thì độ lưu hành ước khoảng 900/10.000 người. Nữ giới thường bị hơn nam giới, tỉ lệ nữ: nam khoảng 2,2-1,5:1. Người ta ước chừng phải tốn khoảng 2000USD để chẩn đoán được BPPV và trên 65% các bệnh nhân này có thể bị làm những test chẩn đoán và điều trị không cần thiết. Khoảng 86% bệnh nhân BPPV bị mất ngày làm việc hoặc không làm được các hoạt động hàng ngày do triệu chứng của BPPV. Thêm nữa, 68% bệnh nhân bị giảm năng suất làm việc, 4% phải đổi việc và 6% phải nghỉ việc do bệnh.

Do đó, việc cải thiện chẩn đoán và điều trị BPPV sẽ giúp cải thiện chất lượng chăm sóc y tế, giảm gánh nặng cho phí cho xã hội và hệ thống y tế.

 

VNBET190848