Hightlight chương trình hội thảo quốc tế trực tuyến về phương pháp hỗ trợ sinh sản

Bạn đã có tài khoản, đăng nhập tại đây.

Highlight chương trình hội thảo quốc tế trực tuyến

về phương pháp hỗ trợ sinh sản

Session 1: Poor Ovarian Reserve: Clinical aspects

Introduction

Zeev Shoham, Israel; Milton Leong, Hong Kong

Definition: Poor Ovarian Response vs. Poor Ovarian Reserve

Norbert Gleicher, USA

Norbert Gleicher (Hoa Kỳ) phân biệt 2 thuật ngữ: Dự trữ Buồng trứng thấp (DTBTT) và Đáp ứng Buồng trứng Kém (ĐUBTK)

- DTBTT là một trong những vấn đề chính phải đối mặt trong thực hành lâm sàng và biểu hiện trên lâm sàng là ĐUBTK khi kích thích buồng trứng.

- Ngược lại, ĐUBTK không có nghĩa là DTBTT vì ĐUBTK có thể do các nguyên nhân khác ngoài DTBTT. Ví dụ, ĐUBTK do nang noãn đáp ứng kém với FSH, bệnh nhân hiểu nhầm y lệnh hướng dẫn, tiêm thuốc không đúng cách, bệnh nhân béo phì làm hấp thu thuốc kém, bệnh nhân sử dụng thuốc quá hạn kém chất lượng,...

- Trong y văn, người ta thường tự động sử dụng qua lại 2 thuật ngữ này. Điều này sai và gây nhầm lẫn. Chúng ta cần cẩn trọng sử dụng thuật ngữ ĐUBTK trong tiêu chuẩn nhận bệnh vào nghiên cứu. Sử dụng chính xác giúp phân loại bệnh nhân tốt hơn.

- DTBTT có thể được đánh giá bằng FSH, AMH, AFC...

The POSEIDON criteria and its measure of success through the eyes of clinicians

Robert Fischer, Germany

- Có nhiều yếu tố dự báo tiêu cực và tích cực về khả năng có thai trong ART. Một trong đó là số lượng noãn.

- Trong quá khứ có nhiều định nghĩa và tiêu chí khác nhau về đáp ứng buồng trứng kém (POR) nên khó so sánh các kết quả nghiên cứu và cách xử trí.

- Tiêu chuẩn Bologna (ESHRE, 2011) ra đời nhằm chọn ra những nhóm bệnh nhân đồng nhất, dựa trên số lượng noãn, để thu thập vào những nghiên cứu về các chiến lược điều trị khác nhau. Có 2 trong 3 tiêu chí (tuổi mẹ cao, POR trước đó, xét nghiệm dự trữ buồng trứng bất thường) là đủ để chẩn đoán POR.

- Cần có những chỉ điểm cho POR: Tuổi, nội tiết (FSH, inhibin B, AMH), chức năng (AFC), di truyền (FSHR, LHCGR, V-beta LH). Tuổi là một chỉ điểm tốt về chất lượng noãn (chức năng ty thể giảm và nguyên bội giảm khi tuổi cao). AMH và AFC dự báo tốt về số lượng không phải chất lượng noãn. Một chỉ số khác để đánh giá đáp ứng buồng trứng là FORT hoặc FOI.

- Nhược điểm của tiêu chuẩn Bologna là chỉ dựa trên số lượng noãn, bỏ qua tuổi hoặc yếu tố tiên lượng.

- Tiêu chuẩn POSEIDON công bố 6/2016 khắc phục nhược điểm này bằng cách phân tầng bệnh nhân dựa trên tiên lượng có thai kết hợp số lượng và chất lượng noãn; từ đó vạch ra phương hướng điều trị cho từng nhóm bệnh nhân cụ thể. Thước đo thành công là số lượng noãn cần thiết để có được ít nhất một phôi nguyên bội. Bệnh nhân được chia thành 4 nhóm dựa trên tuổi, AFC, AMH, số trứng. Đã xây dựng được phần mềm tính toán “Poseidon ART Calculator” trên Poseidon website, để tính ra số lượng noãn cần để có một phôi nang nguyên bội. Từ đó, có cơ sở để tư vấn, chuẩn bị tài chính, lên kế hoạch điều trị cá thể hoá, rút ngắn thời gian có thai...

The role of androgen in ovarian function

Aritro Sen, USA

Androgen trong chức năng buồng trứng

- Cường androgen gây rậm lông, hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) và có hại cho sức khỏe phụ nữ.

- Tuy nhiên, trong một thập niên qua, nghiên cứu cho thấy androgen có thể có lợi cho sức khỏe sinh sản và duy trì thai ở một vài nhóm dân số. Cơ chế phân tử là do vai trò điều hòa của androgen lên sự chiêu mộ và phát triển nang noãn. Nghiên cứu dựa trên chuột bị triệt tiêu thụ thể androgen toàn thân thấy giảm khả năng sinh sản. Khi chỉ triệt tiêu thụ thể androgen ở tế bào lớp hạt buồng trứng (granulosa cell) cũng có kết quả giống như vậy. Cần có sự cân bằng vừa đủ androgen: Quá nhiều sẽ gây PCOS và quá ít sẽ dẫn đến POF/DOR. Thực nghiệm nuôi cấy buồng trứng có bổ sung DHT so với đối chứng cho thấy vai trò quan trọng của androgen. Hiện vẫn chưa rõ ngưỡng của androgen. Có thể tuỳ thuộc cơ địa, đáp ứng và đặc điểm cá nhân.

- Androgen có thể tác động qua thụ thể androgen tại nhân theo đường “genomic” hoặc trực tiếp qua màng tế bào (membrane-initiated signalling) dẫn đến biểu hiện kiểu “genomic” gien hoặc “non-genomic”.

 

Clinical aspects of DHEA supplementation

Norbert Gleicher, USA

Các vấn đề lâm sàng của bổ sung DHEA

 

- Bổ sung androgen ở phụ nữ vô sinh còn tranh cãi và chưa được cơ quan quản lý công nhận nhưng trong thực tế lại được sử dụng rộng rãi dù không đúng cách, do không phù hợp về liều lượng hoặc thời lượng.

- Có nhiều nghiên cứu trên động vật như chuột, khỉ và cừu ủng hộ androgen cho sự phát triển và chức năng buồng trứng, số lượng và chất lượng noãn.

- Bổ sung DHEA ở phụ nữ có dự trữ buồng trứng thấp và androgen thấp giúp cải thiện chất lượng và số lượng phôi, có thai tự nhiên, có thai IVF... Càng ngày càng nhiều báo cáo ủng hộ. Bổ sung DHEA có thể cải thiện số đo AMH, giảm sẩy thai, giảm tỷ lệ lệch bội.

- Cần bổ sung DHEA ít nhất 6 - 8 tuần trước khi bắt đầu chu kỳ IVF. Nên dùng DHEA thay vì testosterone. Trước khi quyết định bố sung, xét nghiệm DHEA, DHEAS, testosterone toàn phần và tự do, SHBG. Nếu bất thường, cho liều lượng 25 mg DHEA 3 lần/ngày. Xét nghiệm lại sau 4 - 6 tuần rồi mới bắt đầu chu kỳ IVF. Ngoài ra, không nên dùng những loại ức chế như down regulation, GnRH antagonist, hoặc thuốc viên ngừa thai (OCP). Đừng vội vàng chỉ định xin trứng trước khi cân nhắc dùng DHEA.

Supplementation with GH

John Yovich, Australia

Nội tiết tố tăng trưởng (GH) trong ART

 

- Sự chế tiết GH ở nam và nữ khác nhau. Ở nữ còn kéo dài đến khi estradiol giảm khi sắp mãn kinh. GH cũng thay đổi theo chu kỳ buồng trứng, có thai và cho con bú. GH có thể hỗ trợ khả năng làm tổ và chất lượng noãn.

- Thùy trước tuyến yên tiết GH. Sự tiết GH phụ thuộc GnRH của vùng dưới đồi, somatostatin, ghrelin và galanin cũng như giấc ngủ, bữa ăn, vận động.

- Ở cấp độ phân tử, GH tác động đến những thay đổi ở thụ thể Gonadotropin và thông qua đường truyền tín hiệu nội bào thúc đấy chọn lọc nang noãn và giảm thoái hoá teo nang noãn.

- Phân tích gộp cho thấy GH có lợi; tỷ lệ chênh (odds ratio) lớn hơn 1.

- Thuật ngữ: Trung tâm PIVET áp dụng bổ sung GH cho các phụ nữ có tiên lượng kém (poor prognosis) vào năm 2010. Năm 2011 ESHRE bắt đầu định nghĩa thuật ngữ đáp ứng buồng trứng kém (POR/poor ovarian responder). Gần đây POSEIDON chia thành các nhóm khác nhau. Có 2 nghiên cứu lớn ở Trung Quốc áp dụng phân loại POSEIDON, một nghiên cứu cho thấy có ích lợi của GH ở phân nhóm 4. Các nghiên cứu của trung tâm Pivet cho kết quả tốt với GH.

- Phân nửa các nghiên cứu không tăng kết quả sinh sống mặc dù tăng số trứng và phôi, nguyên nhân có thể do lãng phí phôi chất lượng tốt trong các chu kỳ IVF chuyển phôi tươi, không kích thích đủ, không hỗ trợ hoàng thể và giai đoạn đầu của thai kỳ. Nuôi cấy phôi nang, chuyển đơn phôi và chuyển phôi đông lạnh sẽ cho kết quả tốt. Kết quả sinh sống tăng gấp đôi (29%) khi chuyển phôi đông lạnh (FET) so với chuyển phôi tươi (16%). Phác đồ của trung tâm PIVET áp dụng từ 2010 cho kết quả tốt ngay cả ở nhóm tiên lượng xấu, tăng gần gấp 3 lần tỷ lệ sinh sống.

- GH cải thiện chất lượng của ty thể và do đó cải thiện chất lượng noãn và phôi. GH làm tăng thụ thể, cải thiện trưởng thành và tỷ lệ có thai.

- Trước đây, GH chỉ được phép sử dụng trước tuổi dậy thì. Chỉ định, đối tượng, thời gian sử dụng ngày nay mở rộng hơn. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thiếu GH là test dùng insulin gây hạ đường huyết. Một test nhẹ nhàng hơn là dùng glucagon không gây hạ đường huyết. Những phụ nữ bị suy tuyến yên hoặc qua tầm soát bị thiếu GH nên được bổ sung dài hạn để cải thiện kết cục sinh sản.

Duo-stim in poor prognosis patients

Filippo Ubaldi, Italy

Kích thích kép ở bệnh nhân có tiên lượng kém

- Trong cùng một chu kỳ buồng trứng, có thể có 2 đến 3 làn sóng huy động nang noãn có hốc hoặc các nang noãn bắt đầu phát triển và thoái triển liên tục.

- Do đó, có 3 loại phác đồ kích thích: Bắt đầu bất kỳ, giai đoạn hoàng thể (LP), hoặc kép cả giai đoạn nang noãn (FP) và hoàng thể.

- Phác đồ kích thích kép đầu tiên của một nhóm nghiên cứu ở Thượng Hải 2014, các tác giả báo cáo các trường hợp sinh sống từ phôi thu được ở cả 2 giai đoạn FP và LP.

- Năm 2016 Filippo Ubaldi dùng kích thích kép với liều lượng thuốc ở FP và LP giống nhau ở bệnh nhân có tiên lượng kém/POR. Do cỡ mẫu nhỏ, nghiên cứu này không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê.

- Năm 2018 cùng tác giả có nghiên cứu lớn hơn kích thích kép, KTBT vào giai đoạn LP cao hơn so với FP về số trứng, số phôi, và số túi phôi nguyên bội. Khi chuyển đơn phôi, kết quả sinh sống của 2 nhóm là tương đương. Một nghiên cứu khác trong cùng năm cũng có kết quả tương tự, nhưng ghi nhận kích thích kép cho số phôi nang nguyên bội cao hơn so với kích thích đơn. Nhiều yếu tố tham gia vào sự gia tăng số noãn khi kích thích kép.

- Một nghiên cứu quan sát ở bệnh nhân POR theo tiêu chuẩn Bologna cho thấy kích thích kép so với kích thích đơn truyền thống có kết quả tốt hơn về tỷ lệ bỏ cuộc điều trị.

- Đã có một phân tích ưu và nhược điểm của kích thích kép. Một phân tích gộp kết luận kích thích kép tăng số noãn trưởng thành, số phôi, chất lượng phôi và không tăng tỷ lệ lệch bội. Kích thích kép là một lựa chọn triển vọng cho bệnh nhân POR không còn nhiều thời gian.

- Dù đã có nhiều bài báo và nghiên cứu về kích thích kép, nhưng Hướng dẫn về kích thích buồng trứng trong IVF/ ICSI của ESHRE chỉ khuyến cáo dùng kích thích kép trong nghiên cứu hoặc các chu kỳ bảo tồn sinh sản cấp thiết. Nhiều tác giả không đồng thuận với quyết định này.

Genetic aspects of poor ovarian reserve

Adi Reches, Israel

 

Di truyền học trong suy buồng trứng

 

- Thuật ngữ Suy Buồng trứng sớm (Premature Ovarian failure) được thay bằng Suy Buồng trứng nguyên phát (Primary Ovarian insufficiency/POI).

- Cơ chế bệnh sinh của POI có thể do giảm số lượng nang nguyên thủy (primordial follicle), tăng thoái hoá (atresia) hoặc nang noãn không trưởng thành (follicular maturation).

- Nguyên nhân có thể do thầy thuốc, nhiễm khuẩn, tự miễn, chuyển hoá, di truyền và thượng di truyền (epigenetics). Xác định nguyên nhân di truyền thường khó.

- Dễ chẩn đoán nếu có kiểu hình khác cùng tồn tại như hội chứng Turner. Rất tiếc đến nay chưa xác định được gien nào gây POI ở hội chứng này. Cần phát hiện sớm để tư vấn và bảo tồn khả năng sinh sản. Một kiểu hình đồng tồn tại khác là bệnh tăng galactose huyết gây tổn hại buồng trứng và POI do cả 3 cơ chế bệnh sinh nêu trên.

- Một hội chứng khác là Perrault: Nghe kém và POI, di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường. Một bệnh lý nữa là Hội chứng hẹp sụp mi nghịch đảo (Blepharophimosis ptosis epicanthus inversus syndrome), di truyền trội. Có cả một danh sách dài những bệnh lý di truyền có POI và một biểu hiện hội chứng khác cùng tồn tại.

- Nếu không có biểu hiện ở một cơ quan khác như trên, thì cần để ý đến những người thân khác trong gia đình xem họ có bị hay không. Một thí dụ là hội chứng “Fragile X”. Phụ nữ ở dạng tiền đột biến (premutation) không bị giảm sút trí tuệ, nhưng có nguy cơ bị POI có thể do một trong 3 cơ chế nêu trên.

- POI không nằm trong hội chứng (non-syndromic POI) cũng có thể do đơn gien. Đột biến ở thụ thể FSH và LH/HCG cũng gây POI. Một số ví dụ khác như NR5A1, BMP15. Tần suất bệnh tuỳ vào loại dân số.

- Đã có những khảo sát bộ gien (genome-wide studies) để tìm gien thủ phạm và xây dựng nên những tập hợp tầm soát di truyền để sàng lọc (genetic panel).

- Khi tư vấn cần để ý đến nhóm sắc tộc của bệnh nhân.

- Thượng di truyền (epigenetics) cũng đóng vai trò quan trọng.

- Ở một số phụ nữ, có thể dự báo được mãn kinh để tư vấn có con sớm, hoặc bảo tồn sinh sản trước khi lập gia đình. Quan trọng là cần nâng cao nhận thức.

When should we give-up and stop treatment? Ariel Weissman, Israel

 

Khi nào nên bỏ cuộc và dừng điều trị?

 

- Biết dừng lúc nào là phần khó khăn nhất. Có 3 chủ thể tham gia: Bệnh nhân, thầy thuốc và bảo hiểm chi trả.

- Tỷ lệ bỏ cuộc do bệnh nhân là khoảng 25%. Những nguyên nhân chính là gánh nặng về tâm lý, thể chất và chi phí. Sau thất bại IVF, theo dõi tự nhiên nhiều năm, khoảng 24% -32% có thai tự nhiên.

- Ngược lại, có những bệnh nhân > 43 tuổi vẫn nhất định theo đuổi điều trị. Họ kỳ vọng không thực tế và vẫn chấp nhận điều trị dù tiên lượng kém.

- Tỷ lệ bỏ cuộc do bác sĩ tư vấn chỉ khoảng 7% - 10%. Bác sĩ nên cân nhắc số chu kỳ, số nang/trứng, AMH và số phôi nang có được.

- Có thể làm tiếp IVF sau 3 hoặc 4 chu kỳ ở bệnh nhân trẻ, vẫn có thể hiệu quả. Trên 44 tuổi, tiếp tục sau 3 chu kỳ là vô ích.

- Nếu thu được số nang < 3, IVF và IUI cho kết quả tương đương ở bệnh nhân < 40 tuổi.

- Dù AMH rất thấp, vẫn có thể có thể thành công tương đối ở bệnh nhân trẻ. Càng lớn tuổi càng khó thành công.

- Số phôi nang có được thấp trong một chu kỳ IVF không có nhiều ý nghĩa tiên lượng về kết cục sinh sản. Nếu chỉ có một phôi, chuyển ngày 3 là tốt hơn so với nuôi đến giai đoạn phôi nang.

- Cần có những phương pháp phù hợp cho từng đơn vị điều trị vô sinh để tư vấn khi nào nên bỏ cuộc. Tiên lượng thuận lợi ở bệnh nhân trẻ < 42 tuổi. Tiên lượng kém khi số noãn thấp và tuổi cao. Cơ may sinh sống < 1% thì nên ngưng điều trị.

- Quyết định dừng lại hoặc đi tiếp cần lấy bệnh nhân làm trung tâm. Không nên từ chối chỉ để bảo vệ tỷ lệ thành công của mình hoặc ngược lại "cố đấm ăn xôi" điều trị vì tiền.

Session 2: Poor ovarian reserve: Under clinical investigation

Bone marrow-derived stem cells in women with diminished ovarian reserves and premature

ovarian failure

Sonia Herraiz, Spain

Tế bào gốc tủy xương (BMDSC) ở phụ nữ suy giảm trữ lượng buồng trứng (DOR) và suy buồng trứng sớm (POF).

 

- Ngay cả ở bệnh nhân DOR/POF vẫn còn những nang tồn lưu ngủ yên trong buồng trứng: Chúng có thể tăng trưởng và rụng trứng trong môi trường buồng trứng phù hợp.

- BMDSC có ưu điểm là tự thân, huy động được ở máu ngoại biên và không cần nuôi cấy. Ứng dụng BMDSC để cứu vãn buồng trứng được kiểm nghiệm trên mô hình chuột POI/DOR do hoá trị, đã phục hồi được buồng trứng, sau đó có thai và sinh sống khoẻ mạnh.

- Từ đó, kỹ thuật đề xuất trên người POR là ASCOT (ghép buồng trứng tế bào gốc tự thân) gồm 4 bước để cứu vãn buồng trứng. AMH và AFC tăng sau can thiệp tế bào gốc. Khi tiến hành làm IVF, tỷ lệ có thai sau ASCOT ở bệnh nhân tiên lượng xấu là 33% và kết quả tốt dài hạn.

- Kế tiếp, ASCOT được nghiên cứu ở bệnh nhân POI < 38 tuổi. Có 2 nhánh: (1) Truyền BMDSC vào buồng trứng và (2) BMDSC lưu hành trong máu ngoại biên (không truyền vào buồng trứng). Kết quả sơ khởi cho thấy phục hồi kinh nguyệt và cải thiện triệu chứng mãn kinh. Đang có 1 thai ở nhóm (1). Nghiên cứu này vẫn còn tiếp diễn.

Mitochondria as a tool for oocyte rejuvenation

Elena Labarta, Spain

- Dùng ti thể (TT) để trẻ hoá noãn.

- TT là thiết yếu cho chất lượng của noãn và phôi. Tuổi mẹ càng cao, chức năng TT càng giảm. Có những kỹ thuật khác nhau để khắc phục tình trạng này.

- TT cung cấp năng lượng cho tế bào và có riêng ADN vòng, nguồn từ mẹ, mã hoá 37 gien nhưng dễ bị tổn thương hơn ADN trong nhân. Noãn có số lượng TT cao nhất trong các tế bào của cơ thể. Tuổi cao dẫn đến đột biến, thay đổi hình thái và suy thoái chức năng TT ở noãn.

- Có những cách khác nhau được đề xuất để tăng cường TT như lối sống, dinh dưỡng chẳng hạn bổ xung Coenzyme Q10, chuyển TT và thay thế TT.

- Chuyển TT tức là tiêm TT khoẻ mạnh vào bào tương noãn người lớn tuổi, từ người cho dị thân hoặc tự thân (kỹ thuật Augment).

- Thay thế TT là thay nhân của noãn người cho bằng nhân của noãn người nhận. Đây là ghép dị thân: Chuyển túi mầm (germinal vesicle), thoi phân bào (spindle), thể cực (polar body) hoặc tiền nhân (pronuclei).

- Chuyển bào tương một phần cùng với tinh trùng vào noãn người nhận có thành công ở bệnh nhân vô sinh nhưng lại bị lệch bội và dị bào tương (heteroplasmy) nên đã bị FDA cấm ở Mỹ.

- Kỹ thuật Augment được đề xuất năm 2014 để tránh dị bào tương vì dùng TT tự thân. Cơ sở của phương pháp này là dùng những tế bào tiền thân của noãn (egg precursor) làm nguồn để chiết xuất TT tự thân. FDA không phê duyệt kỹ thuật này. Nó được áp dụng ở một số nước khác có kết quả nhưng vẫn chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng và một số nhược điểm khác.

- Tác giả Elena Labarta làm nghiên cứu ngẫu nhiên đầu tiên về kỹ thuật Augment công bố kết quả năm 2018: số phôi nang nguyên bội ở nhóm đối chứng cao hơn nhóm Augment tức là Augment không cải thiện chất lượng noãn và phôi.

Oogonial Stem cell

Evelyn Telfer, UK

 

Tế bào gốc dòng mầm ở buồng trứng phụ nữ trưởng thành

 

- Tế bào mầm nguyên thủy (primordial germ cell) hình thành trước khi sinh, diễn tiến thành noãn (oocyte), bước vào giảm phân và ngừng (meiotic arrest). Đơn vị cơ bản của buồng trứng là nang nguyên thủy (primordial follicle) có số lượng cố định sau khi sinh.

- Sau khi sinh, nang nguyên thủy diễn tiến qua nhiều giai đoạn để trở thành nang có hốc (antral) và cuối cùng là nang trước phóng noãn (preovulatory).

- Trước đây, người ta tin rằng buồng trứng không có khả năng tái sinh: Hết nang noãn là mãn kinh.

- Nhưng gần đây, có những tế bào được phân lập từ buồng trứng mang chỉ điểm DDX4 của tế bào mầm. Đây là dân số tế bào có thể tạo thành những noãn mới đã được thực nghiệm chứng minh.

- Sự phát triển tế bào noãn ở người được hỗ trợ bằng một hệ thống nuôi cấy nhiều bước. Sau khi nuôi cấy, bằng cách nhuộm hoá mô miễn dịch phát hiện 4 tuýp tế bào; đặc biệt tuýp 4 rất giống nang nguyên thủy, tức là có khả năng biệt hoá thành noãn.

- Để kiểm định độc lập, một nghiên cứu được tiến hành có sử dụng kháng thể DDX4 làm chỉ điểm phân loại tế bào và hoạt tính aldehyde dehydrogenase làm chỉ điểm tế bào gốc. Phân tích cho thấy có những dân số tế bào khác nhau, tế bào gốc và tế bào mầm, đặc biệt có biểu hiện DAZL của tế bào bước vào giảm phân. Khi phối trộn những tế bào DDX4 + với tế bào sinh dưỡng (somatic cell) sẽ hình thành cấu trúc giống tế bào trứng/nang noãn.

- Cần hiểu biết rõ hơn số tế bào này và xác định sự hỗ trợ tế bào sinh dưỡng tối ưu cho phát triển noãn hoàn chỉnh. Cũng như cần biết các dân số tế bào trong buồng trứng trưởng thành và xác định tiềm năng trong thực nghiệm (in vitro) và trong cơ thể (in vivo). Có thể hiện nay chưa tìm được các tế bào gốc mầm trong buồng trứng vì chưa có phương pháp phân lập. Các nghiên cứu đều cho thấy tế bào gốc hiện diện ở mọi cơ quan. Có thể buồng trứng không phải ngoại lệ. Những tế bào gốc mầm trong buồng trứng, nếu có, có thể giúp phục hồi khả năng sinh sản.

In-vitro activation of follicles for infertility treatment in poor ovarian reserve

Kazuhiro Kawamura, Japan

 

Hoạt hoá nang noãn (IVA) để điều trị vô sinh trong đáp ứng buồng trứng kém (POR)

 

- Ở bệnh nhân suy buồng trứng sớm (POI) vẫn còn những nang tồn lưu ngủ yên trong buồng trứng. Con đường dẫn truyền tín hiệu nội bào PI3K được kích thích để hoạt hoá những nang này với vai trò của PTEN và FOXO3.

- Phương pháp IVA dùng thuốc: Đối tượng là bệnh nhân POI. Mô buồng trứng lấy qua mổ nội soi, cắt nhỏ, đem nuôi cấy kèm hoạt hoá FOXO3 và ức chế PTEN, rồi ghép lại tự thân vào dưới thanh mạc ống dẫn trứng. Đã có 2 công bố cho kết quả trẻ sinh sống. Hiện nay, nhiều nước khác lập lại phương pháp này và báo cáo thành công.

- IVA hoạt hoá cả những nang thứ cấp ở buồng trứng được ghép. Giả thiết này được kiểm chứng ở chuột: Buồng trứng được ghép có nhiều nang thứ cấp, có hốc và tiền rụng trứng hơn buồng trứng nguyên vẹn. Cơ chế do gây xáo trộn dẫn truyền tín hiệu vùng dưới đồi: Đây là cơ sở cho phương pháp không dùng thuốc.

- Phương pháp IVA không dùng thuốc: Đối tượng là bệnh nhân DOR/POI sớm. Vỏ buồng trứng được lấy, cắt miếng vuông nhỏ và ghép tự thân lại ngay. Chỉ mổ một lần. Thành công có ca sinh sống 36%. Đã có báo cáo có thai tự nhiên bằng phương pháp này ở Tây Ban Nha.

Session 3: Cutting edge in Reproductive Medicine

Nuclear transfer – Introduction and technique

John Zhang, USA

 

Chuyển nhân - Ứng dụng lâm sàng

 

- Em bé IVF sinh sống đầu tiên năm 1978. Những cột mốc lịch sử: Trữ đông 1983, PGD 1990, ICSI 1992, chuyển thoi phân bào 2016,...

- Có nhiều loại chuyển nhân khác nhau: Túi mầm (germinal vesicle), thoi phân bào (spindle), thể cực (polar body) và tiền nhân (pronuclear). Chuyển túi mầm vẫn còn trong giai đoạn nghiên cứu, chưa áp dụng được lâm sàng vì khó khăn kỹ thuật, không chắc có thể khắc phục được bất thường thoi phân bào và khó khăn trong trưởng thành noãn.. 13 ca sinh sống khoẻ mạnh ra đời nhờ chuyển thoi phân bào và tiền nhân. Rất nhiều phôi nang bình thường được tạo ra nhờ chuyển túi mầm và thể cực. Hiệu quả và ứng dụng lâm sàng của 2 kỹ thuật này còn phải chờ thêm kết quả nghiên cứu.

- Trưởng thành noãn trong ống nghiệm (IVM) khi nuôi cấy noãn ở giai đoạn túi mầm, cần thêm một số yếu tố vào môi trường để giảm sức stress oxi hoá, cần sự có mặt của tế bào cumulus (cumulus cells).

- Mô buồng trứng được đông lạnh để cấy ghép vào lại bệnh nhân khi sẵn sàng có thai, nhưng mô buồng trứng có nguy cơ gây ung thư tái phát. Tốt nhất là nuôi trưởng thành noãn và tạo phôi rồi mới chuyển phôi vào tử cung.

- Có 2 cách tích hợp ADN vào tế bào: Virus hoặc protein virus và kết hợp bằng kích thích điện (electrofusion). Bệnh nhân có thể không thích có virus tham gia và chất lượng noãn không đảm bảo bằng kích thích điện. Kích thích điện ưu điểm hơn nhưng khó hơn về kỹ thuật.

Spindle transfer - Clinical application

Nuno Costa-Borges, Spain

Chuyển thoi phân bào - Ứng dụng lâm sàng

 

- Kỹ thuật chuyển thoi phân bào (ST) ban đầu chỉ định để phòng ngừa bệnh do ADN ti thể (TT). Hiện nay, chỉ định mở rộng cho cải thiện các trường hợp chất lượng noãn kém. Phôi bị ngưng phát triển do vấn đề nhiễm sắc thể và bào tương (TT, ARN, ribosome...)

- Kỹ thuật chuyển bào tương từ noãn người cho vào noãn người nhận có ca sinh sống nhưng bị cấm vì quan ngại về dị bào tương (heteroplasmy).

- Kỹ thuật chuyển TT tự thân (Augment) có ca sinh sống nhưng không có chứng minh được cải thiện về chất lượng noãn/phôi.

- Do đó, giải pháp có triển vọng là chuyển bộ gien từ nhân của trứng/hợp tử kém chất lượng vào bào tương mới khỏe mạnh: Điều trị thay thế TT được làm tại các giai đoạn phát triển khác nhau: Túi mầm (germinal vesicle), thể cực (polar body), thoi phân bào (spindle) và tiền nhân (pronuclear).

- Kỹ thuật ST chuyển thoi phân bào từ noãn người nhận sang noãn người cho đã loại nhân, sau đó thụ tinh bằng ICSI, các phôi phát triển đến phôi nang được kiểm tra PGT-A, nếu nguyên bội sẽ được chuyển phôi. Em bé chào đời mang di truyền của bố mẹ và bào tương người cho noãn. Ưu điểm là lượng ADN bào tương từ mẹ sang thấp (low mtDNA carryover) < 1%.

- Quá trình nghiên cứu mở rộng chỉ định ST cho điều trị vô sinh bắt đầu với mô hình trên chuột cho thấy kỹ thuật khả thi, an toàn, thế hệ chuột con khỏe mạnh. Bước tiếp theo là kiểm nghiệm trên noãn người, cả tươi và đông lạnh cũng cho thấy khả thi, an toàn và hiệu quả. Cuối cùng, áp dụng trên người ở Hy Lạp để điều trị vô sinh do chất lượng noãn kém. Kết quả đã có một số ca sinh sống, tỷ lệ có thai 62%, tỉ lệ làm tổ 55%.

Preventing mitochondrial DNA disease - pronuclear transfer

Choudhary Meenakshi, UK

Phòng bệnh do ADN ti thể (TT) bằng cách chuyển tiền nhân

 

- Con người có 2 bộ gien (1) nhân: Từ cha mẹ; (2) TT: Từ mẹ. TT cung cấp 90% năng lượng cho tế bào. Tải lượng đột biến (mutation load) biến thiên ở trứng và phôi gây ra dị tương bào (heteroplasmy). Tuỳ thuộc tải lượng đột biến ở các mô cơ quan mà biểu hiện lâm sàng nặng nhẹ khác nhau.

- Những phương pháp hiện nay để giảm thiểu nguy cơ di truyền đột biến (ĐB) ADN TT là: (1) trước thụ thai: Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ (PGT) để chọn ra phôi ít ĐB nhất; (2) sau thụ thai: Chẩn đoán tiền sản và (3) xin noãn.

- PGT không áp dụng được nếu toàn bộ bào tương mẹ đều ĐB (homoplasmic) hoặc bào tương mẹ dị biệt (heteroplasmic) và luôn tạo ra phôi có tải lượng ĐB cao. Giải pháp là tách ADN nhân khỏi ADN TT và chỉ ghép ADN nhân ---> 3 phương pháp thay thế TT: (1) Chuyển thoi phân bào (spindle), (2) chuyển thể cực (polar body) và (3) chuyển tiền nhân (pronuclear). Hợp tử tạo thành có ADN nhân từ cha mẹ và ADN TT từ người khác.

- Cần chứng minh tính khả thi, hiệu quả và an toàn. Có nhiều rào cản phải vượt qua: Nguồn noãn, pháp luật, qui định quản lý, đạo đức, kỹ thuật, tài chính... suốt từ 2005 đến 2017. Ví dụ, chuyển sớm tốt hơn chuyển muộn, không tăng tỷ lệ lệch bội, lượng ADN TT mẹ sót lại ở con < 2% (mtDNA carryover) để phòng ngừa di truyền bệnh do ADN TT từ mẹ sang con. Đã có 15 giấy phép được cấp nhưng hiện chưa công bố được kết cục lâm sàng.