Cập nhật điều trị viêm phổi cộng đồng

Bạn đã có tài khoản, đăng nhập tại đây.

Cập nhật điều trị viêm phổi cộng đồng

Theo kinh nghiệm 2019

TÓM TẮT

Khuyến cáo bỏ nhóm HCAP và nhấn mạnh vai trò của DTH tại chỗ và nguy cơ nhiễm P.A và MRSA đã được kiểm định để điều trị bao phủ những tác nhân này. Nhấn mạnh điều trị xuống thang nếu cấy âm tính.

Bệnh nhân điều trị ngoại trú: 

Nếu bệnh nhân không có bệnh đi kèm và không có nguy cơ nhiễm P.A và MRSA, sử dụng amoxicillin, doxyclin hay macrolide (nếu tỉ lệ kháng của phế cầu < 25%).

Nếu bệnh nhân có bệnh đồng mắc, sử dụng betalactam/ức chế betalactamase hay cephalosporine kết hợp macrolide hay doxycycline hoặc đơn trị với Fluroquinolone hô hấp.

Bệnh nhân điều trị nội trú: 

Bệnh nhân không nặng: 

Chế độ điều trị tiêu chuẩn bao gồm betalactam + macrolide hoặc Fluroquinolone hô hấp. 

Nếu trước đây đã phân lập MRSA hay P.A thì nên bao phủ những tác nhân này. Nên cấy bệnh phẩm (và PCR dịch mũi cho MRSA) để tiếp tục kháng sinh hay xuống thang.

Nếu bệnh nhân nhập viện trong thời gian gần đây và dùng kháng sinh tiêm mạch và nguy cơ MRSA có kiểm định, cần cấy bệnh phẩm và làm PCR để điều trị bao phủ kháng MRSA hay không.

 Nếu bệnh nhân nhập viện trong thời gian gần đây và dùng kháng sinh tiêm mạch và nguy cơ P.aeruginosa có kiểm định, cần cấy bệnh phẩm và khởi đầu điều trị bao phủ P.seudomonas chỉ khi cấy (+). 

Bệnh nhân nặng: 

Chế độ kháng sinh tiêu chuẩn bao gồm betalactam + macrolide hay betalactam + fluroquinolone

Nếu trước đây đã phân lập MRSA hay P.A thì nên bao phủ những tác nhân này. Nên cấy bệnh phẩm (và PCR dịch mũi cho MRSA) để tiếp tục kháng sinh hay xuống thang.

Nếu bệnh nhân nhập viện trong thời gian gần đây và dùng kháng sinh tiêm mạch và nguy cơ MRSA/P.A có kiểm định, cần thêm kháng sinh bao phủ MRSA/P.A và cấy bệnh phẩm và làm PCR để cho phép xuống thang hay tiếp tục kháng sinh.

UPDATE OF EMPERIC TREATMENT FOR COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA

Recommend abandoned HCAP categorization and emphasized on the local epidemiology and validated risks factors for P.A and MRSA infection to cover. Emphasis on Antibiotic Deescalation if culture negative.

  • Treatment of outpatient CAP: 
  • Patients without comorbidities or risk factors for MRSA /P.A should be treated by amoxcilline, doxycyclin or macrolide (if resistant rate < 25%).
  • Patients with comorbidities, using betalactam/betalactamase inhibitors and macrolide/doxycycline or monotherapy with fluroquinolone are suitable indications.The respiratory samples should be cultured (and add nasal PCR for MRSA) to decide to continue or deescalation.
  • Treament of inpatient CAP: 
  • Patients with non-severe CAP, 
  • The standard therapy includes betalactam + macrolide or respiratory fluroquinolone. 
  • If P.A or MRSA was isolated in previous cultures, initial therapy should cover these agents. 
  • Patients administrated recently and received IV antibiotics and validated risk factors for MRSA, MRSA therapy is indicated if culture positive. Withhold the empiric therapy against MRSA if nasal PCR for MRSA is negative. 
  • Patients administrated recently and received IV antibiotics and validated risk factors for P.A, therapy against P.A is only indicated if culture positive. 
  • For severe inpatient CAP: 
  • The standard therapy includes betalactam + macrolide or betalactam + respiratory fluroquinolones. 
  • If P.A or MRSA was confirmed by previous cultures, initial therapy should cover these agents. 
  • Patients administrated recently and received IV antibiotics and validated risk factors for MRSA /P.A, empiric antibiotic treament for these is indicated and samples cultures should be performed (and add nasal PCR for MRSA) to allow continue antibiotics or desescalation.

(*) PGS TS BS. Trần Văn Ngọc - Chủ tịch Hội Hô Hấp TPHCM, PCT Hội Phổi VN và Trưởng VPĐD Hội Phổi tại TPHCM. 

Các từ viết tắt:

  • P.A: Pseudomonas aeruginosa
  • MRSA: Methicillin resistant Staphyllococcus aureus
  • CAP: Community acquired pneumonia
  • HCAP: Health care associated pneumonia

1. Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm

Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm nên hướng đến những tác nhân thường gặp ngoài cộng đồng như S.pneumoniae, H.influenzae và M.catarrhlis. Kháng sinh có hiệu quả là betalactam/ức chế betalactamase +/- macrolide hay quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin). [1-3, 9, 11, 16-19 ]

1.1. Bệnh nhân điều trị ngoại trú: 

  • Những nguyên nhân thường gặp: S.pneumoniae, M.pneumoniae, Cla.pneumoniae (một mình hay nhiễm trùng kết hợp), H.influenzae, Virus hô hấp. [1, 3, 18-21] 
  • Bệnh nhân < 65 tuổi, không có bệnh đi kèm, không dùng kháng sinh trong 3 tháng trước: ampicillin hay amoxicillin hướng đến phế cầu hoặc macrolid thế hệ mới khi chưa loại trừ mycoplasma pneumoniae. Nếu nhiều khả năng H.influenzae nên dùng betalacta + ức chế betalactamase đường uống vì gần 50% H.influenzae tiết betalactamase tại Việt Nam [3]. Nhóm bệnh nhân này hạn chế dùng quinolone hô hấp ngoại trừ bệnh nhân dị ứng với betalactam hay macrolid.[18].
  • Theo ATS-IDSA 2019, Amoxicillin 1 g, 3 lần mỗi ngày (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa phải), hoặc Doxycycline 100 mg, hai lần mỗi ngày (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp) hoặc Macrolide (azithromycin 500 mg vào ngày đầu tiên sau đó 250 mg mỗi ngày hoặc clarithromycin 500 mg hai lần mỗi ngày hoặc clarithromycin phóng thích chậm 1.000 mg mỗi ngày) chỉ trong các vùng có phế cầu kháng với macrolide < 25% (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng vừa phải).
  • Bệnh nhân > 65 tuổi, có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch, đã dùng kháng sinh 3 tháng trước hoặc nguy cơ phế cầu kháng thuốc hoặc trong vùng phế cầu kháng macrolid cao (MIC ≥ 16µg/mL). 
  • Những nguyên nhân thường gặp trong nhóm bệnh nhân này gồm những vi khuẩn thông thường trên cần lưu ý đến vi khuẩn gram âm đường ruột.
  • S.pneumoniae, Mycoplasma, C.pneumoniae, nhiễm trùng phối hợp (vi khuẩn + vi khuẩn không điển hình hay virus, H.influenzae, K.pneumoniae, Virus hô hấp).
  • Kháng sinh chọn lựa gồm: quinolone hô hấp hay betalactam/ức chế betalactamase + macrolid thế hệ mới. Những bệnh nhân này nếu tổng trạng suy kiệt, X quang ngực có những tổn thương không đơn giản (thâm nhiễm > 1 thuỳ, tổn thương hoại tử, tổn thương tiến triển trong 48-72 giờ thì nên cho bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú với kháng sinh đường tiêm, mặc dù thang điểm PSI hay CURB-65 chưa đủ tiêu chuẩn nhập viện. [9-11]
  •  Theo ATS-IDSA 2019[1], có 2 lựa chọn: 
  • Liệu pháp kết hợp: Amoxicillin/clavulanate, hoặc một cephalosporin (cefpodoxime hoặc cefuroxime) VÀ macrolide (azithromycin, clarithromycin (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa phải), hoặc doxycycline 100 mg hai lần mỗi ngày (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).
  • Đơn trị liệu: Fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin 750 mg mỗi ngày, moxifloxacin 400 mg mỗi ngày hoặc gemifloxacin 320 mg mỗi ngày) (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa phải).

1.2. Bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện được chia làm 2 nhóm, nằm tại khoa nội và ICU.

1.2.1. Nhóm bệnh nhân nằm tại khoa nội: 

  • Những tác nhân thường gặp: S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumiae, C.pneumoniae, Nhiễm trùng kết hợp, Gram âm đường ruột, Vi khuẩn yếm khí do hít, Virus, Legionella.
  • Điều trị phối hợp betalactam +/- betalactamase kết hợp macrolid TM hoặc quinolone hô hấp TM (khi đã loại trừ lao khi nhập viện) [1, 18-20] . Cần xét nghiệm chẩn đoán lao cho những trường hợp nghi ngờ. 
  • Trong khuyến cáo 9.1 của ATS-IDSA 2019 [1] đối với viêm phổi cộng đồng người lớn không nặng không có yếu tố nguy cơ MRSA hoặc P. aeruginosa, có các chế độ điều trị theo kinh nghiệm sau đây (không theo thứ tự ưu tiên): 
  • Điều trị kết hợp với b-lactam và một macrolide (azithromycin 500 mg mỗi ngày hoặc clarithromycin 500 mg hai lần mỗi ngày) (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng cao của bằng chứng), hoặc là đơn trị liệu bằng fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin 750 mg mỗi ngày, moxifloxacin 400 mg mỗi ngày) (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng cao của bằng chứng).
  • Một lựa chọn khác cho người lớn mắc viêm phổi cộng đồng có chống chỉ định với cả macrolide và fluoroquinolones là điều trị kết hợp với b-lactam và doxycycline 100 mg hai lần mỗi ngày (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).
  • Khuyến cáo 9.2 đối với người lớn bị viêm phổi cộng đồng nặng nội trú mà không có yếu tố nguy cơ mắc MRSA hoặc P. aeruginosa, khuyên dùng một b-lactam cộng với một macrolide (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa phải) hoặc là một b-lactam cộng với fluoroquinolone hô hấp (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng thấp).
  • Điều trị bao phủ theo kinh nghiệm đối với MRSA hoặc P. aeruginosa ở người lớn bị viêm phổi cộng đồng nếu có các yếu tố nguy cơ được kiểm định tại địa phương [1]. Vancomycin (15 mg/kg mỗi 12 giờ, điều chỉnh dựa trên nồng độ) hoặc linezolid (600 mg mỗi 12 giờ) khi nghi ngờ MRSA. Điều trị theo kinh nghiệm cho P. aeruginosa bao gồm piperacillin-tazobactam (4, 5 g mỗi 6 giờ), cefepime (2 g mỗi 8 giờ), ceftazidime (2 g mỗi 8 giờ), aztreonam (2 g mỗi 8 giờ) meropenem 1g mỗi 8 giờ) hoặc imipenem (500 mg mỗi 6 giờ). Tiếp tục bao phủ theo kinh nghiệm trong khi chờ kết quả và điều chỉnh theo kháng sinh đồ [1].

1.2.2. Nhóm bệnh nhân nhập ICU: 

  • Những trường hợp rất nặng, cần nằm ICU có nguy cơ tử vong cao như có suy hô hấp cần thở máy hay sốc nhiễm khuẩn.
  • Vi khuẩn gây bệnh cần lưu ý mạnh mẽ thêm nguy cơ tụ cầu và Pseudomonas aeruginosa. Kháng sinh cần sử dụng là carbapenem thế hệ 1 (không bao phủ Pseudomonas) hay thế hệ 2 kết hợp Fluoroquinolone hay macrolid +/- thuốc bao phủ tụ cầu nếu chưa loại trừ (vancomycin, teicoplanin, linezolid).[1, 3, 16-18]
  • Khi nghi ngờ P.aeruginosa, nên phối hợp betalactam +/- ức chế betalactamase chống Pseudomonas kết hợp quinolone chống Pseudomonase hay aminoglycosid.

2. Xuất viện

  • Bệnh nhân hết sốt và huyết học ổn định trong 48 giờ và ăn, uống được.
  • Tiếp tục điều trị kháng sinh sau xuất viện đối với những bệnh nhân bị viêm phổi do phế cầu biến chứng nhiễm khuẩn huyết, tụ cầu, vi khuẩn gram âm, legionella, viêm phổi biến chứng từ viêm nội tâm mạc, áp xe phổi, mủ màng phổi [ 1, 3, 17-20].

3. Xử trí khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị

  • Lưu ý biến chứng của viêm phổi như tràn dịch màng phổi biến chứng, mủ màng phổi, nhiễm khuẩn huyết…
  • Điều trị sai tác nhân gây bệnh, vi khuẩn kháng thuốc, không bao phủ hết các tác nhân gây bệnh...
  • Nhuộm gram và cấy vi khuẩn lại + kháng sinh đồ, cấy máu, cấy dịch viêm (màng phổi, màng não, dịch khớp…), xét nghiệm tìm vi khuẩn lao, cấy nấm…[1, 18].

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

  1. American Thoracic Society Documents. Guidelines for the management of community acquired pneumonia. American Journal of respiratory and Critical Care Medicine 2007, 2019 
  2. Cheong HS, Kang C-I, Wi YM, et al. (2008) Inappropriate initial antimicrobial therapy as a risk factor for mortality in patients with community-onset Pseudomonas aeruginosa bacteraemia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis;27: 1219–1225.
  3. Hội lao và Bệnh phổi Việt Nam. Hướng dẫn điều trị nhiễm trùng hô hấp không do lao, 2010
  4. So Hyun Kim, a Jae-Hoon Song, Doo Ryeon Chung et al. (2013) Changing Trends in Antimicrobial Resistance and Serotypes of Streptococcus pneumoniae Isolates in Asian Countries: an Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) Study.
  5.   Song Jae-Hoon and ANSORP members (2004). High Prevalence of Antimicrobial Resistance among Clinical Streptococcus pneumonia Isolates in Asia (an ANSORP Study). Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2004; 48(6): 2101–2107 
  6.   Song Jae-Hoon and ANSORP members (2004). Macrolide resistance and genotypic characterization of Streptococcus pneumonia in Asian countries: a study of the Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP). Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53: 457–463 
  7. Cheol-In Kang, Jae-Hoon Song (2013). Risk factors and pathogenic significance of bacteremic pneumonia in adult patients with community-acquired pneumococcal pneumonia. Journal of Infection 66, 34-40
  8. Trần Văn Ngọc, Phạm Hùng Vân. Đánh giá đặc tính lâm sàng và vi sinh của viêm phổi mắc phải trong cộng đồng. Y Học TP Hồ Chí Minh 2004;8 (phụ bản số 1, chuyên đề nội khoa): 16-21
  9. Trần Văn Ngọc. Đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh viêm phổi mắc phải trong cộng đồng. Y Học TP Hồ Chí Minh 2004;8 (phụ bản số 1, chuyên đề nội khoa): 22-27.
  10. Trần Văn Ngọc. Sự gia tăng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng. Y Học TP Hồ Chí Minh 2005;9 (phụ bản số 1, chuyên đề nội khoa): 9-13.
  11. Trần Văn Ngọc, Cao Xuân Minh, Cao Xuân Thục, Lê Thị Huyền Trang. Đánh giá hiệu quả của cephalosporin thế hệ 3 trong điều trị viêm phổi nặng tại khoa hô hấp BV Chợ Rẫy. Y Học TP Hồ Chí Minh 2010;14 (phụ bản số 1, chuyên đề nội khoa): 135
  12.             Van P.H. et al. The multicenter study in Vietnam on the antibiotic resistance S. pneumoniae – The results from 204 clinical isolates. Hochiminh City Medicine 2007. 11: Supplement 3, 67-77
  13.             PH Vân; PT Bình; ĐM Phương và cs. Tình hình đề kháng kháng sinh của S.pneumoiae và H.influenzae phân lập từ NKHH cấp – Kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010-2011. YHTH 85512, 2012. 6-11
  14.             Van. P.H. et al. Haemophilus influenzae with beta-lactamase – Results from the multicenter study on 248 strains isolated from Viet Nam. Hochiminh City Medicine. 2007. 11: Supplement 3, 47-55
  15. P.H.Vân, N.V.Thành, T.V.Ngọc, N.Đ.Duy, L.T.T.Huong, C.T.M.Thúy, L.K.Vân.Tác nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng phải nhập viện. Kết quả nghiên cứu REAL 2016-2017
  16. Woodhead M et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tractinfections - Full version. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1-E59
  17. Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam. Báo cáo kết quả nghiên cứu: Xác định tác nhân vi sinh gây bệnh và nhận xét hiệu quả điều trị ngoại trú của Amoxicillin/ sulbactam trên bệnh nhân NKHH dưới cấp tính cộng đồng. 2018
  18. Dheeraj Gupta, Ritesh Agarwal, Ashutosh Nath Aggarwal, Navneet Singh et als. Guidelines for Diagnosis and Management of Community and Hospital Acquired Pneumonia in Adults: Joint ICS/ NCCP (I) Recommendations. 2012
  19. Recommendations and guidelines for the treatment of pneumonia in Taiwan. Journal of Microbiology, Immunology and Infection (2019) 52. 
  20. Mi Suk Lee, Jee Youn Oh, Cheol-In Kang, et als. Guideline for Antibiotic Use in Adults with Community-acquired Pneumonia Infect Chemotherapy 2018;50(2): 160-198 
  21. Priya Daniel, Thomas Bewick, Sally Welham and Wei Shen Lim. British Thoracic Society. Adult Community Acquired Pneumonia (CAP) Audit Report National Audit Period: 1 December 2014 – 31 January 2015  

VTM2136556