Cách lựa chọn thuốc tối ưu trong điều trị viêm mũi dị ứng ở trẻ em

Bạn đã có tài khoản, đăng nhập tại đây.

Cách lựa chọn thuốc tối ưu trong điều trị viêm mũi dị ứng ở trẻ em

Viêm mũi dị ứng ở trẻ em, ngày nay, thật sự trở thành vấn đề nan giải của nhiều gia đình. Số trẻ bị viêm mũi dị ứng ngày càng nhiều, tỷ lệ này có thể lên đến 40% ở trẻ em.[10] Đặc biệt, ở Việt Nam cũng như các nước khác, trong giai đoạn giao mùa khi thời tiết chuyển từ nóng sang lạnh hoặc ngược lại, tình trạng này có xu hướng tăng do có nhiều yếu tố khởi phát bệnh xuất hiện như: phấn hoa, nấm mốc, cỏ dại...[36]

Trẻ em khác người lớn, thường bị bỏ sót và không được điều trị đúng mức.[10] Điều này tác động xấu đến sinh hoạt, giao tiếp xã hội hàng ngày của trẻ,[20, 24, 49] đồng thời làm tăng chi phí gấp đôi cho việc chăm sóc y tế cho trẻ.[27]

Mặc dù, điều trị viêm mũi dị ứng là sự kết hợp giữa y học hiện đại và cổ truyền.[3] Trong Tây y, điều trị viêm mũi dị ứng thường có 3 liệu pháp: tránh yếu tố gây dị ứng, dùng thuốc và liệu pháp miễn dịch dị ứng.[1] Đồng thời, các bác sĩ có thể kết hợp các phương pháp hỗ trợ của Đông y như: châm cứu, rửa mũi, chế độ ăn và men vi sinh.[3]

Hiện nay, xu hướng người nhà thường mua thuốc để tự điều trị cho trẻ do một số thuốc không cần kê toa, thường là các thuốc kháng Histamine như: clorpheniramin, theralene, desloratadine, fexofenadine. Trong đó, bao gồm cả các thuốc kháng Histamin thế hệ đầu là những thuốc thường có nhiều tác dụng phụ gây hại cho trẻ.[4]

Do đó, thách thức của bác sĩ lâm sàng là sử dụng thuốc thế nào giúp cho bệnh nhi giảm bớt triệu chứng, có thể hòa nhịp cùng với gia đình và xã hội nhưng đồng thời ít bị tác dụng phụ nhất.

 

Triệu chứng của viêm mũi dị ứng và cách chọn thuốc theo khuyến cáo 

 

Viêm mũi dị ứng được đặc trưng bởi 4 triệu chứng: ngứa, hắt hơi, chảy mũi và tắc mũi.[14, 41] Triệu chứng có thể xảy ra quanh năm, theo mùa hoặc theo đợt khi trẻ tiếp xúc với các dị nguyên, chất gây dị ứng.[4] Việc lựa chọn thuốc tối ưu cho trẻ tùy thuộc vào tần suất và mức độ nặng của triệu chứng, tuổi và trẻ có bị suyễn đi kèm hay không.[6, 14-16, 28, 34, 38, 41, 43]

Sau đây là cách lựa chọn và dùng thuốc theo các hướng dẫn đồng thuận đã được công bố trong điều trị viêm mũi dị ứng.[6, 14-16, 21, 28, 34, 35, 38, 41, 43, 44]

1.     Trẻ dưới 24 tháng tuổi

Viêm mũi dị ứng không gặp ở trẻ dưới 6 tháng, hiếm gặp ở độ tuổi từ 6 tháng đến 2 tuổi, bởi vì trẻ cần thời gian tiếp xúc dị ứng đường hô hấp nhiều lần. Nếu trẻ trong nhóm tuổi này bị viêm mũi dị ứng, thì các thuốc kháng Histamin thế 2 và 3 thường được lựa chọn do một số thuốc trong nhóm này có thể dùng cho trẻ dưới 2 tuổi và trên 6 tháng như: Desloratadine, Fexofenadine và Cetirizine.[2]

2.      Trẻ em từ 2 tuổi trở lên

Việc lựa chọn thuốc cho trẻ trên 2 tuổi giống với người lớn, phụ thuộc nhiều vào độ nặng và tần suất các triệu chứng của viêm mũi dị ứng, và tình trạng bệnh đi kèm.

 

Triệu chứng nhẹ hoặc có cơn - trẻ chỉ có triệu chứng nhẹ, hoặc triệu chứng chỉ xuất hiện khi trẻ gặp chất gây dị ứng- thể viêm mũi dị ứng cơn. Ví dụ xảy ra khi tiếp xúc với chó hoặc mèo, do trẻ bị dị ứng với lông chó, mèo. Đối với tình trạng này, khuyến cáo có thể lựa chọn 1 trong 4 nhóm thuốc tùy theo nhu cầu và điều kiện của bệnh nhi: (1) kháng Histamin thế hệ thứ 2 và 3 dạng uống, (2) kháng Histamin dạng xịt, (3) Glucocorticoid dạng xịt, hoặc (4) Cromolyn dạng xịt.

Triệu chứng dai dẳng hoặc từ trung bình đến nặng - thuốc được lựa chọn hàng đầu là nhóm Glucocorticoid dạng xịt,[21, 44] có thể kết hợp thêm thuốc kháng Histamin dạng xịt đối với trẻ lớn hơn 5 tuổi,[17, 32] hoặc nhóm kháng Histamin dạng uống cùng với thuốc chống sung huyết nếu trẻ kém đáp ứng với nhóm Glucocorticoid dạng xịt đơn trị liệu. 

3.     Trẻ có bệnh hen suyễn đi kèm

Gần 40% trẻ bị viêm mũi dị ứng có hen suyễn đồng thời.[18] Do đó, thuốc ưu tiên được sử dụng trong các trường hợp này là nhóm Glucocorticoid dạng xịt.[29] Nếu trong trường hợp trẻ bị hen suyễn từ trung bình đến nặng không thể kiểm soát bằng thuốc Glucocorticoid dạng xịt liều cao, thì thường kết hợp thêm liệu pháp miễn dịch dị ứng [29] với: Omalizumab [48] hoặc Dupilumab [46].

 

Các dạng thuốc kháng Histamin H1 đường uống

 

Như đã trình bày phía trên, người thân của trẻ thường có xu hướng chọn nhóm thuốc Histamin để điều trị viêm mũi dị ứng nên vấn đề này cần bàn luận.

Thuốc kháng Histamin H1 được chia thành 3 thế hệ: thế hệ thứ nhất, thứ hai và thứ ba. Thế hệ đầu còn gọi là nhóm thuốc kháng Histamin H1 có tác dụng an thần, do tan trong mỡ và dễ dàng qua hàng rào máu não.[41] 20% bệnh nhân dùng thuốc có tác dụng phụ trên hệ thần kinh trung ương như: buồn ngủ, rối loạn vận động, ảnh hưởng đến trí não.[39, 42, 45] Nhóm này bao gồm các thuốc Diphenhydramine, Chlorpheniramine, Hydroxyzine, Brompheniramine và một số thuốc khác. Các thuốc này thường ít có chỉ định trong điều trị viêm mũi dị ứng ở trẻ em.

Thuốc thế hệ thứ hai và thứ ba được ưa thích hơn các thuốc thế hệ đầu vì chúng có hiệu quả tương tự nhưng ít ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương, đồng thời tránh được tác dụng kháng cholinergic.[12, 13, 42] Nhóm thuốc này thường được gọi là nhóm kháng Histamin H1 có tác dụng an thần tối thiểu gồm có Cetirizine và Loratadine.

Chất chuyển hóa của các thuốc thế hệ thứ hai, như Desloratadine (chất chuyển hóa của Loratadin), Fexofenadine (chất chuyển hóa của Terfenadin), và Levocetirizine (đồng phân tinh khiết của Cetirizine) còn được gọi là thuốc kháng Histamin H1 thế hệ thứ ba, là những chất ít, gần như không có ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương.[19]

Thuốc kháng Histamin H1 thường giúp giảm các triệu chứng của viêm mũi dị ứng như: ngứa, hắt hơi và chảy nước mũi. Chỉ nhóm thế hệ thứ ba (Desloratadine, Fexofenadine, Levocetirizine) mới có tác dụng giảm triệu chứng nghẹt mũi.[7]

Nhóm kháng Histamin H1 có tác dụng an thần tối thiểu thường được lựa chọn cho trẻ dưới 2 tuổi và kết hợp với thuốc xịt Glucocorticoid hoặc dùng một mình đối với nhóm trẻ lớn trong điều trị viêm mũi dị ứng.[23]

 

Nghiên cứu và kinh nghiệm lâm sàng dùng Desloratadine cho trẻ

 

Desloratadine được cấp bằng sáng chế vào năm 1984 và được sử dụng trong y tế vào năm 2001. Nó là chất chuyển hóa của Loratadine, một kháng Histamin H1 thế hệ 2.

Desloratadine có hiệu quả và tác dụng tương tự như Loratadine trên bệnh nhân viêm mũi dị ứng, nhưng nó có một số ưu điểm hơn so với Loratadine. 

Desloratadine có thể giúp bệnh nhi giảm triệu chứng nghẹt mũi, hiệu quả gia tăng khi kết hợp với thuốc chống xung huyết mũi.[30] Đặc biệt trên bệnh nhân có suyễn đi kèm, Desloratadine cũng giúp giảm nghẹt mũi, giảm triệu chứng của suyễn, giảm nhu cầu dùng thuốc đối kháng beta 2 (salbutamol) và cải thiện chất lượng sống của bệnh nhi.[8, 9] Tác dụng này thường ít thấy ở các thuốc kháng Histamin thế hệ 1 và 2. 

 

Nghiên cứu sự khác nhau giữa Desloratadine và Fexofenadine

 

Fexofenadine được tổng hợp thành công vào năm 1993 và được đưa vào sử dụng trong y tế năm 1996. Vào năm 2011, FDA đã phê duyệt Fexofenadine trở thành thuốc không cần kê đơn tại Mỹ. Fexofenadine là chất chuyển hóa của Terfenadin, một kháng Histamin H1 thế hệ 2.

Các nghiên cứu in vitro đã cho thấy tiềm năng Desloratadine đối kháng thụ thể H1 cao hơn nhiều so với Fexofenadine.[51] Do đó, một loạt các nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh hiệu quả Desloratadine so với Fexofenadine trên bệnh nhân viêm mũi dị ứng từ nhiều khía cạnh như: dược động học lâm sàng, dược lực học, tác dụng lên các triệu chứng lâm sàng, giá tiền và mức độ hài lòng.

Khi đánh giá về dược động học lâm sàng và dược lực học, các nhà nghiên cứu tìm thấy Desloratadine và Fexofenadine không có ức chế cytochrom P450, không gây ra tác dụng kháng Muscarinic trên lâm sàng, và cũng không làm giảm khả năng nhận thức hoặc tâm lý của bệnh nhân.[21] Họ cũng ghi nhận Desloratadine có ái lực gắn kết mạnh nhất với thụ thể H1 trong các thuốc kháng Histamin H1 thế hệ hai và ba.[21]

Hiệu quả giúp bệnh nhân cải thiện các triệu chứng viêm mũi dị ứng của Desloratadine và Fexofenadine không có khác nhau.[7, 11, 28, 51] Trong một nghiên cứu tổng quan 26 nghiên cứu thực nghiêm lâm sàng cũng cho thấy, hai nhóm thuốc này cho hiệu quả tương đương nhau và làm giảm đáng kể triệu chứng nghẹt mũi của bệnh nhân so với nhóm placebo từ ngày thứ hai sau điều trị.[7]

Ngay cả khi đánh giá cụ thể hơn về tác dụng giúp giảm triệu chứng buổi sáng cũng như về đêm của hai thuốc Desloratadine và Fexofenadine, các nhà nghiên cứu cũng không tìm thấy sự khác biệt.[11] Thậm chí khi sử dụng liệu pháp kích thích mũi như AMP (Adenosine Monophosphate) thì khả năng làm giảm triệu chứng của hai nhóm thuốc này cũng như nhau.[28]

Khi tính về chi phí điều trị hàng năm, bệnh nhân viêm mũi dị ứng dùng Fexofenadine có chi phí thấp hơn sử dụng Desloratadine nhưng chất lượng sống của họ cũng kém hơn.[37] Do đó, khi tính chi phí và hiệu quả hàng năm thì Desloratadine lại ưu thế hơn Fexofenadine.[37] Ví dụ, bệnh nhân hàng năm sử dụng Desloratadine giúp cải thiện các triệu chứng viêm mũi dị ứng tốn khoảng 4165 đô la Mỹ, trong khi đối với Fexofenadine (generic) tốn 6535 đô la Mỹ và đối với Fexofenadine (brand name) tốn 7168 đô la Mỹ.[37]

Điều đáng nói, nếu bệnh nhân không hài lòng với Loratadine trong điều trị viêm mũi dị ứng, thì họ thích chuyển sang dùng Desloratadine hơn Fexofenadine để tiếp tục điều trị bệnh của mình.[25] Ngay cả khi không hài lòng với Fexofenadine, thì việc chuyển sang sử dụng Desloratadine cho bệnh nhân cũng giúp họ hài lòng hơn.[24]

 

Tác dụng phụ và nguy cơ khác của kháng Histamin H1 thế hệ hai và ba

 

Thuốc kháng Histamin thế hệ thứ hai ít gây buồn ngủ hơn so với thuốc thế hệ thứ nhất. Chỉ có Cetirizine mặc dù thuộc nhóm thế hệ thứ hai, nhưng lại gây buồn ngủ cho khoảng 10% bệnh nhân sử dụng ở liều điều trị.[5, 40] Loratadin có thể gây ra tác dụng này khi sử dụng liều cao.[5] Fexofenadine không có tác dụng phụ này ở liều khuyến cáo và thậm chí ở liều cao hơn liều khuyến cáo.[23, 33, 40]

Thuốc kháng Histamin thế hệ thứ 2 có tác dụng kháng cholinergic ở mức độ khác nhau. Đặc biệt, triệu chứng khô mắt cần chú ý ở một số bệnh nhân.[29]

Tăng cân có thể xảy ra ở một số bệnh nhân dùng thuốc kháng Histamin thế hệ thứ hai mặc dù không rõ cơ chế, có thể do kích thích sự thèm ăn hoặc giảm hoạt động thứ phát do tác dụng buồn ngủ và chán ăn. [31]

Nhìn chung, theo khuyến cáo của các hướng dẫn đồng thuận, điều trị thuốc chủ yếu giúp giảm bớt triệu chứng viêm mũi dị ứng cho trẻ, cần kết hợp thêm nhiều phương pháp khác như: tránh dị ứng, liệu pháp miễn dịch, châm cứu, chế độ ăn và men vi sinh. Nếu phải dùng thuốc, thì nên sử dụng thuốc theo khuyến cáo tùy thuộc vào tuổi, độ nặng, tần suất triệu chứng và bệnh đi kèm. Trong đó, nhóm Histamin thế hệ thứ ba (Desloratadine, Fexofenadine, Levocetirizine) thường được lựa chọn điều trị viêm mũi dị ứng ở trẻ em, nhất là nhóm trẻ dưới 2 tuổi.

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  https://emedicine.medscape.com/article/134825-treatment. 2018.

2.  https://www.aafp.org/afp/2010/0615/p1440.html. 2010.

3.  https://www.nccih.nih.gov/health/providers/digest/seasonal-allergies-and-complementary-health-approaches. 2017.

4.  https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-of-allergic-rhinitis. 2020.

5.  Newer antihistamines. Med Lett Drugs Ther, 2001. 43(1103): p. 35.

6.  Angier, E., et al., Management of allergic and non-allergic rhinitis: a primary care summary of the BSACI guideline. Prim Care Respir J, 2010. 19(3): p. 217-22.

7.  Bachert, C., A review of the efficacy of desloratadine, fexofenadine, and levocetirizine in the treatment of nasal congestion in patients with allergic rhinitis. Clin Ther, 2009. 31(5): p. 921-44.

8.  Bachert, C. and J. Maspero, Efficacy of second-generation antihistamines in patients with allergic rhinitis and comorbid asthma. J Asthma, 2011. 48(9): p. 965-73.

9.  Baena-Cagnani, C.E., Desloratadine activity in concurrent seasonal allergic rhinitis and asthma. Allergy, 2001. 56 Suppl 65: p. 21-7.

10.     Berger, W.E., Allergic rhinitis in children : diagnosis and management strategies. Paediatr Drugs, 2004. 6(4): p. 233-50.

11.     Berger, W.E., et al., Efficacy of desloratadine, 5 mg, compared with fexofenadine, 180 mg, in patients with symptomatic seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc, 2006. 27(3): p. 214-23.

12.     Bielory, B.P., T.P. O'Brien, and L. Bielory, Management of seasonal allergic conjunctivitis: guide to therapy. Acta Ophthalmol, 2012. 90(5): p. 399-407.

13.     Bielory, L., Update on ocular allergy treatment. Expert Opin Pharmacother, 2002. 3(5): p. 541-53.

14.     Bousquet, J., et al., Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy, 2008. 63 Suppl 86: p. 8-160.

15.     Bousquet, J., et al., Pharmacologic and anti-IgE treatment of allergic rhinitis ARIA update (in collaboration with GA2LEN). Allergy, 2006. 61(9): p. 1086-96.

16.     Brozek, J.L., et al., Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol, 2010. 126(3): p. 466-76.

17.     Carr, W., et al., A novel intranasal therapy of azelastine with fluticasone for the treatment of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol, 2012. 129(5): p. 1282-1289.e10.

18.     Casale, T.B. and M.S. Dykewicz, Clinical implications of the allergic rhinitis-asthma link. Am J Med Sci, 2004. 327(3): p. 127-38.

19.     Deruaz, C., et al., Levocetirizine better protects than desloratadine in a nasal provocation with allergen. J Allergy Clin Immunol, 2004. 113(4): p. 669-76.

20.     Devillier, P., et al., In allergic rhinitis, work, classroom and activity impairments are weakly related to other outcome measures. Clin Exp Allergy, 2016. 46(11): p. 1456-1464.

21.     Devillier, P., N. Roche, and C. Faisy, Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of desloratadine, fexofenadine and levocetirizine : a comparative review. Clin Pharmacokinet, 2008. 47(4): p. 217-30.

22.     Dykewicz, M.S., et al., Treatment of seasonal allergic rhinitis: An evidence-based focused 2017 guideline update. Ann Allergy Asthma Immunol, 2017. 119(6): p. 489-511.e41.

23.     Emeryk, A., J. Emeryk-Maksymiuk, and K. Janeczek, New guidelines for the treatment of seasonal allergic rhinitis. Postepy dermatologii i alergologii, 2019. 36(3): p. 255-260.

24.     Glass, D. and A. Harper, Assessing patient satisfaction with desloratadine after conversion from loratadine, fexofenadine, or cetirizine. Manag Care Interface, 2004. 17(2): p. 29-34.

25.     Glass, D.J. and A.S. Harper, Assessing satisfaction with desloratadine and fexofenadine in allergy patients who report dissatisfaction with loratadine. BMC family practice, 2003. 4: p. 10-10.

26.     Hindmarch, I., Z. Shamsi, and S. Kimber, An evaluation of the effects of high-dose fexofenadine on the central nervous system: a double-blind, placebo-controlled study in healthy volunteers. Clin Exp Allergy, 2002. 32(1): p. 133-9.

27.     Hoehle, L.P., et al., Association between symptoms of allergic rhinitis with decreased general health-related quality of life. Am J Rhinol Allergy, 2017. 31(4): p. 235-239.

28.     Lee, D.K., et al., Comparative effects of desloratadine, fexofenadine, and levocetirizine on nasal adenosine monophosphate challenge in patients with perennial allergic rhinitis. Clin Exp Allergy, 2004. 34(4): p. 650-3.

29.     Licari, A., et al., Current and emerging biologic therapies for allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis. Expert Opin Biol Ther, 2020. 20(6): p. 609-619.

30.     Nathan, R.A., The burden of allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc, 2007. 28(1): p. 3-9.

31.     Okubo, K., et al., Japanese Guideline for Allergic Rhinitis 2014. Allergol Int, 2014. 63(3): p. 357-375.

32.     Ousler, G.W., et al., An evaluation of the ocular drying effects of 2 systemic antihistamines: loratadine and cetirizine hydrochloride. Ann Allergy Asthma Immunol, 2004. 93(5): p. 460-4.

33.     Pleskow, W., et al., Efficacy and safety of an extended-release formulation of desloratadine and pseudoephedrine vs the individual components in the treatment of seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol, 2005. 94(3): p. 348-54.

34.     Ratliff, J.C., et al., Association of prescription H1 antihistamine use with obesity: results from the National Health and Nutrition Examination Survey. Obesity (Silver Spring), 2010. 18(12): p. 2398-400.

35.     Ratner, P.H., et al., Combination therapy with azelastine hydrochloride nasal spray and fluticasone propionate nasal spray in the treatment of patients with seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol, 2008. 100(1): p. 74-81.

36.     Ridout, F., et al., A single-center, randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover investigation of the effects of fexofenadine hydrochloride 180 mg alone and with alcohol, with hydroxyzine hydrochloride 50 mg as a positive internal control, on aspects of cognitive and psychomotor function related to driving a car. Clin Ther, 2003. 25(5): p. 1518-38.

37.     Saverno, K.R., et al., Economic Evaluation of Quality-of-Life Improvement with Second-Generation Antihistamines and Montelukast in Patients with Allergic Rhinitis. American health & drug benefits, 2009. 2(7): p. 309-316.

38.     Scadding, G.K., et al., BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy, 2008. 38(1): p. 19-42.

39.     Seidman, M.D., et al., Clinical practice guideline: Allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg, 2015. 152(1 Suppl): p. S1-43.

40.     Seidman, M.D., et al., Clinical practice guideline: allergic rhinitis executive summary. Otolaryngol Head Neck Surg, 2015. 152(2): p. 197-206.

41.     Simons, F.E. and K.J. Simons, Clinical pharmacology of new histamine H1 receptor antagonists. Clin Pharmacokinet, 1999. 36(5): p. 329-52.

42.     Siow, J.K., et al., Ministry of Health clinical practice guidelines: Management of Rhinosinusitis and Allergic Rhinitis. Singapore Med J, 2010. 51(3): p. 190-7.

43.     Starbuck, V.N., et al., Functional magnetic resonance imaging reflects changes in brain functioning with sedation. Hum Psychopharmacol, 2000. 15(8): p. 613-618.

44.     Vacchiano, C., et al., Fexofenadine effects on cognitive performance in aviators at ground level and simulated altitude. Aviat Space Environ Med, 2008. 79(8): p. 754-60.

45.     van Cauwenberge, P., et al., Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy, 2000. 55(2): p. 116-34.

46.     Verster, J.C. and E.R. Volkerts, Antihistamines and driving ability: evidence from on-the-road driving studies during normal traffic. Ann Allergy Asthma Immunol, 2004. 92(3): p. 294-303; quiz 303-5, 355.

47.     Wallace, D.V., et al., The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol, 2008. 122(2 Suppl): p. S1-84.

48.     Wallace, D.V., et al., Pharmacologic Treatment of Seasonal Allergic Rhinitis: Synopsis of Guidance From the 2017 Joint Task Force on Practice Parameters. Ann Intern Med, 2017. 167(12): p. 876-881.

49.     Weiler, J.M., et al., Effects of fexofenadine, diphenhydramine, and alcohol on driving performance. A randomized, placebo-controlled trial in the Iowa driving simulator. Ann Intern Med, 2000. 132(5): p. 354-63.

50.     Weinstein, S.F., et al., Efficacy and safety of dupilumab in perennial allergic rhinitis and comorbid asthma. J Allergy Clin Immunol, 2018. 142(1): p. 171-177.e1.

51.     Wilson, A.M., et al., Effects of fexofenadine and desloratadine on subjective and objective measures of nasal congestion in seasonal allergic rhinitis. Clin Exp Allergy, 2002. 32(10): p. 1504-9.

52.     Yu, C., et al., Clinical Efficacy and Safety of Omalizumab in the Treatment of Allergic Rhinitis: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. Am J Rhinol Allergy, 2020. 34(2): p. 196-208.

53.     Zhou, S., et al., Impact of sinonasal disease on depression, sleep duration, and productivity among adults in the United States. Laryngoscope Investig Otolaryngol, 2017. 2(5): p. 288-294.